本文作者：冀連梅

昨天，一位家長(zhǎng)在網(wǎng)上看到一篇“ADHD的診斷是主觀的嗎”文章，咨詢我文章中這句“一個(gè)全面的面診，包括發(fā)育史及生活表現(xiàn)的篩查，已足夠得出ADHD的診斷”對(duì)不對(duì)。

我不能說(shuō)它完全不對(duì)，但是很顯然，這是一個(gè)把復(fù)雜的ADHD(多動(dòng)癥)診斷問題過度簡(jiǎn)化的說(shuō)法。這一說(shuō)法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，我擔(dān)心它會(huì)對(duì)家長(zhǎng)造成誤導(dǎo)。

尤其是當(dāng)我看到文章下面的兩條高贊評(píng)論時(shí)，更擔(dān)心了。第一條說(shuō)“國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生對(duì)ADHD的了解還不如部分自學(xué)的患者多”，第二條說(shuō)“積水潭的醫(yī)生僅憑圖形推理的結(jié)果就把我的診斷否掉了，他認(rèn)為ADHD不可能做得太好，但憑我個(gè)人感覺，我應(yīng)該屬于文中的“測(cè)試本身并非日常生活中的常見任務(wù)，因此感到新奇和興奮”。這些說(shuō)法中，隱隱透露著對(duì)專業(yè)醫(yī)生的不信任。

我常說(shuō)，普通人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的目的，不是為了自己給自己看病，而是為了形成對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的基本理解和對(duì)診療流程的理性期待。簡(jiǎn)而言之，自學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)該成為促進(jìn)理性決策的工具，而不應(yīng)該成為自我診斷、替代專業(yè)判斷的依據(jù)。

下面，我結(jié)合衛(wèi)健委發(fā)布的《精神障礙診療規(guī)范》（2020版），美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布的《?童和?少年ADHD的診斷、評(píng)估和治療臨床實(shí)踐指南》(2019版)，以及美國(guó)南加州大學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)中心發(fā)表的高質(zhì)量研究《?童和?少年ADHD的診斷?具：系統(tǒng)評(píng)價(jià)》（2024年），給家長(zhǎng)們普及兩個(gè)常見的兒童和青少年多動(dòng)癥自我診斷誤區(qū)，以避免誤入歧途。

自我診斷誤區(qū)一：不能全面排除智力發(fā)育障礙、焦慮癥、抑郁癥、雙相障礙、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙、抽動(dòng)癥、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙等共病或其他病因，錯(cuò)誤地把這些病因呈現(xiàn)的注意力不集中、多動(dòng)或沖動(dòng)貼上了“ADHD”標(biāo)簽。

我國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布的《精神障礙診療規(guī)范》（2020版）在ADHD鑒別診斷中明確指出：“由于注意缺陷多動(dòng)障礙（即ADHD）的癥狀無(wú)特異性，可見于其他多種情況，因此需要仔細(xì)鑒別，包括與正?；顫妰和噼b別，以及除外各種軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病所致的注意障礙”。

截取自《精神障礙診療規(guī)范》（2020版）

也就是說(shuō)，孩子注意力不集中、沖動(dòng)、坐不住，究竟是多動(dòng)癥，還是成長(zhǎng)過程中的正常行為、其他精神或神經(jīng)問題、甚至只是比同齡人發(fā)育慢？這是專業(yè)醫(yī)生要做的“鑒別診斷”，這個(gè)排除環(huán)節(jié)非常重要，否則容易誤診。而只是自學(xué)了多動(dòng)癥一種疾病知識(shí)的家長(zhǎng)，是不具備鑒別診斷多種疾病的能力的。

以最可能誤診的情形為例，就是按照實(shí)際年齡而不是發(fā)育年齡評(píng)估孩子的癥狀表現(xiàn)。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《?童和?少年ADHD的診斷、評(píng)估和治療臨床實(shí)踐指南》(2019版)中特別提到了這一點(diǎn)，在指南“關(guān)鍵行動(dòng)聲明2”的“風(fēng)險(xiǎn)、損害、成本”一欄（見下圖），寫了這樣一段話：“DSM-5并未明確規(guī)定ADHD的診斷癥狀必須超出其發(fā)育年齡（而非實(shí)際年齡）所預(yù)期的水平，這可能會(huì)導(dǎo)致一些發(fā)育障礙兒童被誤診?！?/em>

截取自美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床指南

你可能很難讀懂這段話，因?yàn)檫@里面涉及到了多個(gè)專業(yè)名詞，我逐一給你解釋一下什么是DSM-5, 什么是實(shí)際年齡，什么是發(fā)育年齡。

DSM-5是美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》的英文縮寫，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)國(guó)外診斷精神類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷ADHD的標(biāo)準(zhǔn)。是的，你沒看錯(cuò)，我說(shuō)了“國(guó)內(nèi)”，我國(guó)《精神障礙診療規(guī)范》（2020版）中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考的也是DSM-5。

實(shí)際年齡好理解，是指從孩子出生那一天算起的年齡，它不管孩子學(xué)會(huì)走路、說(shuō)話、社交或讀書的時(shí)間早晚。

發(fā)育年齡是以成熟度為度量的“等效年齡”，是指拿孩子運(yùn)動(dòng)、說(shuō)話和交友等能力和其他孩子比，看他在語(yǔ)言、智力、運(yùn)動(dòng)、社交等方面大約處在幾歲水平，那這個(gè)年齡就是孩子的發(fā)育年齡。它反映的是孩子在各項(xiàng)技能上的“成熟度”，不一定和實(shí)際年齡一致。“早熟”或者“晚熟”的孩子，在行為上都必然會(huì)和同齡人不同。

回到美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床指南風(fēng)險(xiǎn)欄中那句話，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是提醒醫(yī)生：給孩子診斷ADHD 時(shí)，不能教條地照搬DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能只拿孩子跟同齡人比，而應(yīng)該先看孩子真實(shí)的“發(fā)育水平”，即發(fā)育年齡，再判斷他的癥狀是否超出其發(fā)育年齡，這樣才能避免把諸如智力發(fā)育障礙、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙、發(fā)育性語(yǔ)言障礙、發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、自閉癥的孩子誤診為ADHD。

誤區(qū)二：把診斷工具或者網(wǎng)絡(luò)上自評(píng)量表的評(píng)分作為診斷的依據(jù)。

當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中，充斥著各種 “自測(cè)ADHD工具“和“自評(píng)ADHD量表”。我看到有些家長(zhǎng)隨手在網(wǎng)上填一份量表，看到分?jǐn)?shù)高，就自我診斷孩子得了ADHD，然后帶著結(jié)果找醫(yī)生開藥。

然而，這些家長(zhǎng)不知道的是，任何單一自評(píng)自測(cè)量表都無(wú)法可靠地區(qū)分ADHD和其他精神疾病。這是去年發(fā)表的《兒童和青少年ADHD診斷工具：系統(tǒng)評(píng)價(jià)》（見上圖）給出的明確結(jié)論。

這是一項(xiàng)由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提議、南加州大學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)中心開展、用于將來(lái)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床指南更新參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)研究。在這項(xiàng)研究中，研究人員在12個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中篩查了兩萬(wàn)多項(xiàng)研究，最終納入231項(xiàng)診斷準(zhǔn)確性研究，評(píng)估了家長(zhǎng)、教師及青少年量表、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)、腦電圖、影像、生物標(biāo)志物等八大類診斷工具。

研究發(fā)現(xiàn)，不同工具敏感度、特異度差異懸殊，一旦需要在臨床就診兒童中區(qū)分 ADHD 和其他精神障礙時(shí)，表現(xiàn)普遍下降，整體證據(jù)強(qiáng)度均評(píng)為“低”。因此作者得出結(jié)論：目前沒有任何單一自評(píng)量表或客觀測(cè)試足夠可靠診斷ADHD，仍須由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生整合多方信息與多場(chǎng)景觀察作出判斷。

所以你看，如果把ADHD的診斷比作拼圖的話，患者自評(píng)自測(cè)評(píng)分只是一塊拼圖碎片，要想拼出完整的自閉癥圖案，醫(yī)生還得收集來(lái)自老師或者其他信息源的碎片，還得憑借臨床經(jīng)驗(yàn)識(shí)別出其它碎片，以及辨別出不是自閉癥圖案的碎片，這不僅需要具備專業(yè)知識(shí)，還需要具備臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要具備運(yùn)用當(dāng)前最好證據(jù)解決臨床問題的臨床思維，這不是普通家長(zhǎng)僅憑自學(xué)就可以完成的任務(wù)。

寫下這么多文字，我就是想再次提醒家長(zhǎng)們：當(dāng)你發(fā)現(xiàn)孩子有注意力或行為問題時(shí)，不要急于貼上“疾病”標(biāo)簽盲目求藥，而是要優(yōu)先從規(guī)律作息、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食調(diào)整以及行為引導(dǎo)等生活方式干預(yù)做起，給予孩子充分的成長(zhǎng)時(shí)間和空間。當(dāng)確實(shí)有診治的需要時(shí)，要帶孩子就診兒童精神科或心理科等正規(guī)?？?、找臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，并在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)孩子進(jìn)行全面評(píng)估和科學(xué)診治。把專業(yè)的事，交給專業(yè)的人做，才是守護(hù)孩子身心健康的最好方式。