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精準介入時代，朱良付教授詳解顱內(nèi)動脈狹窄治療決策關鍵點！

撰文：Key

2025年7月4日，中國卒中學會第十一屆學術年會暨天壇腦血管病會議在北京國家會議中心二期盛大啟幕！在“顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療”專場，來自河南省人民醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任朱良付教授以《顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療適應證的證據(jù)和抉擇》為講題，基于國際最新臨床研究數(shù)據(jù)，結(jié)合其團隊首創(chuàng)的“731-plus”決策體系，系統(tǒng)闡述血管內(nèi)治療適應證的精準把握策略，包括癥狀性評估、影像學判讀、血流動力學分析等關鍵維度。本文將梳理精彩內(nèi)容，以饗讀者。

圖1 朱良付教授會議 分享現(xiàn)場

顱內(nèi)動脈狹窄治療新突破：

從SAMMPRIS爭議到“731-plus”精準決策體系的建立

朱良付教授指出，顱內(nèi)動脈狹窄作為缺血性卒中重要病因之一，其治療策略的選擇始終是神經(jīng)介入領域的關鍵議題。在治療方式中，血管內(nèi)治療與藥物治療構成了連續(xù)統(tǒng)一的干預體系，而精準把握治療指征是優(yōu)化臨床決策的核心所在。這一治療選擇困境在SAMMPRIS研究中得到了系統(tǒng)闡釋[1]。

作為首個針對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的多中心隨機對照試驗，SAMMPRIS研究通過長達3年的隨訪數(shù)據(jù)證實了強化藥物治療（AMM）的基礎地位：在狹窄程度70%~79%的亞組中，支架植入組主要終點事件發(fā)生26例，顯著高于藥物治療組的18例（P=0.009），這一結(jié)果確立了AMM在重度狹窄患者中的治療優(yōu)勢。

然而，值得注意的是，該研究同時揭示藥物治療的局限性——對于狹窄程度≥80%且伴有血流動力學障礙的患者，其年卒中復發(fā)率仍高達23%，這為血管內(nèi)治療保留了重要的臨床定位空間。

此外，2015年JAMA雜志發(fā)表了一項顱內(nèi)動脈球囊擴張支架與藥物治療的隨機對照研究VISSIT試驗結(jié)果[2]，其結(jié)果與SAMMPRIS研究類似，表明并非所有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者都能從血管內(nèi)治療中獲益。

圖2 SAMMPRIS研究主要結(jié)果[1]

基于以上研究結(jié)果，朱良付教授團隊提出了“731-plus”決策框架，為癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是否植入支架提供了系統(tǒng)化標準。該框架強調(diào)七項核心適應證：

①癥狀性：患者存在與顱內(nèi)動脈狹窄相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是考慮血管內(nèi)治療的重要前提；

②動脈粥樣硬化：明確狹窄由動脈粥樣硬化引起，排除其他病因?qū)е碌莫M窄；

③狹窄程度：一般認為狹窄程度≥70%是血管內(nèi)治療的潛在適應證，但需結(jié)合其他因素綜合判斷；

④發(fā)病機制可獲益：通過影像學等評估，確定血管內(nèi)治療能夠改善患者的發(fā)病機制，如改善血流動力學等；

⑤積極內(nèi)科治療無效：在經(jīng)過規(guī)范的抗血小板、降脂等內(nèi)科治療后，患者仍出現(xiàn)卒中復發(fā)或癥狀進展；

⑥個體化安全性評估：包括圍手術期風險評估，如患者的一般狀況、血管解剖特點等，確保治療的安全性；

⑦知情同意：患者及家屬充分了解治療的風險和獲益后，自愿選擇血管內(nèi)治療。

此外，還需評估三項圍手術期因素（安全性、遠期再狹窄風險、費用）及一項倫理考量（直系親屬治療選擇），plus是指“患者強烈求治”。這一模型體現(xiàn)了從循證醫(yī)學到個體化醫(yī)療的轉(zhuǎn)化，尤其針對亞洲人群高復發(fā)風險的特點具有臨床指導意義。

圖3 “731-plus”決策 框架

（源自朱良付教授講課ppt）

顱內(nèi)動脈狹窄治療決策的關鍵考量：

從癥狀評估到精準介入

朱良付教授強調(diào)，首先，強化內(nèi)科治療始終是顱內(nèi)動脈狹窄患者的首選和基礎治療方案。在考慮血管內(nèi)治療干預時，必須嚴格把握以下關鍵指征：癥狀性評估是血管內(nèi)治療決策的首要依據(jù)。當患者出現(xiàn)明確的癥狀性臨床缺血事件，如腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時，往往提示顱內(nèi)動脈狹窄已對腦組織供血造成顯著影響。這些臨床癥狀需要與相應的影像學證據(jù)相互印證，包括責任血管區(qū)域的梗死灶或灌注異常，以確認狹窄與癥狀的因果關系。

值得注意的是，即使缺乏典型臨床癥狀，但影像學檢查顯示明確的缺血性改變（如低灌注相關的分水嶺梗死、灌注成像證實的血流動力學障礙等），同樣可能提示存在顯著的顱內(nèi)動脈狹窄性病變。這類“無癥狀性缺血”患者同樣需要納入治療決策的評估范疇，但其干預指征的把握應當更為審慎。

其次，從顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的病理生理角度來看，斑塊破裂、內(nèi)膜增厚和血管重塑會致使血管狹窄，影響腦血流。血管內(nèi)治療的主要目的就是改善狹窄處血流，恢復腦組織正常灌注，明確此過程有助于確定治療目標和潛在受益人群，即因狹窄出現(xiàn)明顯血流動力學異常且可能因血流改善而病情好轉(zhuǎn)的患者。

從影像評估來看，尤其是高分辨率磁共振成像（HRMRI）技術，能清晰呈現(xiàn)管壁斑塊性質(zhì)、管腔狹窄程度和形態(tài)。評估斑塊穩(wěn)定性可判斷血栓事件風險，不穩(wěn)定斑塊破裂風險高，更傾向積極干預；結(jié)合臨床癥狀、管腔狹窄的嚴重程度和長度等信息能更準確評估血管內(nèi)治療的必要性與可行性。

此外，血流動力學評估可為適應證選擇提供量化依據(jù)?；陲B腦CTA或MRA數(shù)據(jù)計算的血流動力學數(shù)據(jù)，以及壓導絲測得的血流儲備分數(shù)（FFR）如AngioFFR、新型QFR（μQFR）等指標，可反映狹窄部位遠端血流灌注情況。若血流儲備分數(shù)低于一定閾值，表明狹窄對血流影響大，患者可能從血管內(nèi)治療中獲益。

最后，內(nèi)科治療無效是判斷血管內(nèi)治療適應證的重要因素。實際中需考慮諸多情況，如高灌注風險下，不同類型腦梗死的腦血流自動調(diào)節(jié)功能恢復時間不同，腔隙性腦梗死2周可恢復，部分前循環(huán)梗死需更久甚至個體化到4~6周。

同時，患者居住地離高容量中心醫(yī)院的距離、前后循環(huán)差異、左右半球危害不同等因素，都會影響對內(nèi)科治療無效的判斷和治療選擇。像我國因顱內(nèi)動脈粥樣硬化所致的急性椎基底動脈閉塞患者在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診占比高，提示該區(qū)域內(nèi)科治療無效，患者對血管內(nèi)治療需求可能更高。

進展性卒中再通治療時機與血管內(nèi)治療適應證緊密相關。癥狀輕、病灶小或有潛在進展風險時，若評估治療獲益大、風險可控，高容量中心有經(jīng)驗且患者知情同意，可及時治療。病灶大時治療，患者獲益可能受限且再通風險高。

對于此類患者，朱良付教授建議分層干預：①早期干預組（發(fā)病<24h）：適用于后循環(huán)病變伴意識障礙或前循環(huán)串聯(lián)病變，再通時間窗可延長至48小時；②保守觀察組：針對輕型卒中且灌注代償良好者，優(yōu)先強化藥物治療；③社會因素考量：需評估醫(yī)療資源可及性及經(jīng)濟負擔，這要求建立多學科聯(lián)合診療（MDT）模式。

朱良付教授總結(jié)道，顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療適應證的抉擇是一個復雜的過程，需要綜合考慮癥狀性、病理生理機制、影像評估、血流動力學評估、內(nèi)科治療有效性、治療時機以及并發(fā)癥防控等多方面因素。目前的研究和實踐為我們提供了一定的證據(jù)和經(jīng)驗，但仍存在許多未知和挑戰(zhàn)。未來需要更多的臨床研究和技術創(chuàng)新，進一步優(yōu)化適應證的抉擇標準，提高血管內(nèi)治療的安全性和有效性，改善顱內(nèi)動脈狹窄患者的預后。臨床醫(yī)生在實踐中應不斷總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)患者的具體情況進行個體化的治療決策。

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參考文獻：

[1] Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.

[2] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Aug 9;328(6):534-542.

責任編輯：夢琳

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