▌ 病例作者 ：張 順 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

▌ 點評專家 ：郭宏騫 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

前言

“腎度揭泌”欄目匯集全國泌尿腫瘤領(lǐng)域抗血管生成治療、免疫治療真實病例，誠邀多家團(tuán)隊云分享診療經(jīng)驗“病例解析+名咖點評”：以不同視角闡釋腎癌具體治療策略的選擇與思考。

摘要

腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是腎癌中最常見的組織類型，約占所有腎癌的70％-80％，同時ccRCC也是腎細(xì)胞癌中最具侵襲性的亞型 [1] 。對于局限性和局部進(jìn)展性ccRCC而言，外科手術(shù)仍然是首選的治療方式，但仍然有20%-50%患者在術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 [2 - 3] 。尤其對于肉瘤樣變患者，接受抗血管 生成藥物 單藥的治療反應(yīng) 有限 ，難以滿足臨床需求，對新型治療方案的臨床需求更加迫切。近年來，隨著KEYNOTE-426、CheckMate 9ER、RENOTORCH等大型Ⅲ期研究的相繼成功，晚期腎癌一線治療逐漸進(jìn)入了靶免聯(lián)合治療時代，目前新的靶免聯(lián)合方案在持續(xù)探索中。本文分享一例晚期一線肉瘤樣變ccRCC患者，使用貝莫蘇拜單抗+安羅替尼治療3個月后療效評價為 部分緩解（Partial response, PR ） ，目前治療已維持4年多，患者仍在組治療中，顯示出持續(xù)獲益且臨床可控的安全性。

病例簡介

患者為73歲老年女性。

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位伴肺轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)病史：因體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)占位至我院腫瘤科就診，予查全身 PET-CT（ 2021-03-23 ），結(jié)果示：右腎中下極巨大占位，雙頸部、頷下、雙肺門、縱隔內(nèi)及腹膜后大小不等淋巴結(jié)，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝程度不同程度升高，考慮右腎癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

確診經(jīng)過：2021-03-25 行彩超泌尿（超聲造影）提示：右腎占位（考慮腎癌可能性大）；2021-03-26進(jìn)一步行 CT 腎動脈成像，提示：1.右腎占位伴周圍滲出及迂曲靜脈，考慮腎癌，請結(jié)合臨床；2021-03-29于我院泌尿外科行機器人輔助腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理示（2021-04-06）：腫瘤病理診斷，結(jié)合免疫組化符合腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣變。

2021年4月23日患者簽署“TQB2450 聯(lián)合安羅替尼對比舒尼替尼一線治療晚期腎細(xì)胞癌隨機、開放、陽性藥物 平行對照、多中心 III 期臨床試驗（方案編號TQB2450-III-07）”項目知情同意書并入組。

既往史、家族史及個人史 ：既往無結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓等病史，否認(rèn)家族遺傳 病 史。

入院查體：ECOG PS 評分 1分

影像學(xué)檢查

2021-04-22 CT頸胸+全腹部平掃+增強

圖1（2021-04-22左：左上肺基線影像圖；右：右下肺基線影像圖）

基線病灶情況：

1.靶病灶

（1）左肺上葉結(jié)節(jié) 22.1mm

（2）右肺下葉結(jié)節(jié) 22.3mm

2.非靶病灶：兩肺各葉結(jié)節(jié)、肝右葉小結(jié)節(jié)

診斷

右腎透明細(xì)胞癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移

pT3aNxM1 （第8版AJCC腎癌TNM分期） ；IV期

結(jié)合免疫組化符合腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣變

診療經(jīng)過

患者自2021-04-29日開始使用貝莫蘇拜單抗注射液（TQB2450）1200mg，D1，q3w；安羅替尼12mg 早餐前口服qd 持續(xù)14天，停藥7天，21天為1個周期。

用藥3周期后，2021-07-20首次達(dá)到PR

圖2（ 2021-07-20 左：左上肺影像圖；右：右下肺影像圖）

首次達(dá)到PR病灶變化情況：較基線縮小49%

1.靶病灶

（1）左肺上葉結(jié)節(jié) 10.9mm

(2）右肺下葉結(jié)節(jié) 11.7mm

2.非靶病灶：兩肺各葉結(jié)節(jié)、肝右葉小結(jié)節(jié)

用藥7 1 周期后，顯示病灶仍在持續(xù)縮小

目前患者仍在組治療中，使用貝莫蘇拜單抗+安羅替尼治療方案已達(dá)7 1 周期， 最近一次影像檢查 為2025-05-29，仍為PR狀態(tài)。

圖3（ 2025-05-29 左：左上肺影像圖；右：最新右下肺影像圖）

最新影像病灶變化情況：較基線縮小74%

1.靶病灶

（1）左肺上葉結(jié)節(jié) 6.1mm

(2）右肺下葉結(jié)節(jié) 5.5mm

2.非靶病灶：兩肺各葉結(jié)節(jié)

圖4：病程示意圖

安全性

根據(jù)NCI-CTCAE v5.0分級系統(tǒng)，該患者治療中出現(xiàn)3級相關(guān)不良事件包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、谷草轉(zhuǎn)氨酶增高、高血壓及血小板降低，均通過調(diào)整安羅替尼劑量得到 改善 。

2021-05-12 出現(xiàn)肝功能異常，下調(diào)安羅 替尼 劑量為10mg po qd；

2022-01-26出現(xiàn)血小板降低、高血壓加重，繼續(xù)下調(diào)安羅 替尼 劑量為8mg po qd ；

2022-05-13因影像靶病灶出現(xiàn)進(jìn)展趨勢，綜合評估受試者安全性及耐受性后，上調(diào)安羅 替尼 劑量為10mg po qd，維持劑量至今 。

病例點評

腎癌 發(fā)病率在 全球泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤 中位居第三位 ，其中腎細(xì)胞癌（RCC）占80%~90% ，腎透明細(xì)胞癌（ccRCC）是其最常見的組織學(xué)病理亞型，約占所有腎癌的70％-80％ [1] 。在全球范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率持續(xù)攀升。 據(jù)統(tǒng)計，2022年中國腎癌新發(fā)病例和死亡病例分別約為7.7萬例和4.6萬例 [ 4 ] 。局部早期RCC可通過手術(shù)治療 ，但約1/3的患者在初診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,5年生存率僅12% [5] ，此外接受腎切除術(shù)的局限性疾病患者中約20%最終會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳 [6] 。 尤其是對于肉瘤樣變、高腫瘤負(fù)荷、肝/骨/腦轉(zhuǎn)移的患者 ， 接受抗血管靶向治療生存獲益有限，對新型治療方案的臨床需求更加迫切 。

近年來，多項關(guān)于 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管TKI藥物的隨機對照Ⅲ期臨床研究取得突破性結(jié)果，推動晚期一線腎透明細(xì)胞癌（ccRCC）的治療正式邁入免疫聯(lián)合靶向治療的全新時代。其中，KEYNOTE-426、CLEAR、CheckMate-9ER、CheckMate-214 及 RENOTORCH 等多項研究，在晚期一線腎癌領(lǐng)域系統(tǒng)探索了靶免聯(lián)合治療及雙免疫聯(lián)合治療的臨床價值 ， 這些研究不僅為臨床實踐提供了堅實的循證依據(jù)，更通過優(yōu)化聯(lián)合治療策略，逐步改寫了晚期腎癌的一線治療格局。

此外，具有肉瘤樣分化的腎透明細(xì)胞癌更具侵襲性，且分化級別越高，預(yù)后越差。 TKI單藥治療伴有肉瘤樣變的轉(zhuǎn)移性ccRCC療效有限 。K EYNOTE -426研究中105例患者（18.2％）有肉瘤樣特征，使用舒尼替尼單藥治療的 中位 PFS僅8.4個月 [7] 。既往 研究表明， 肉瘤樣腎細(xì)胞癌 患者的PD-L1表達(dá)水平較高，PD-1和CD8陽性細(xì)胞密度也較高，提示 免疫 療法可能是一種潛在治療方法 [8] 。 然而目前臨床數(shù)據(jù)仍不充分， 不同免疫聯(lián)合治療結(jié)果不一致。

因此，新的靶免聯(lián)合治療模式仍在積極探索中。ETER100研究是一項隨機、開放標(biāo)簽、Ⅲ期臨床研究，評估了 抗 PD-L1抗體貝莫蘇拜單抗聯(lián)合安羅替尼對比舒尼替尼作為晚期腎細(xì)胞癌一線治療的療效。2024年 ESMO 大會 LBA報告的中期數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合治療組和對照組的中位PFS分別為 18.96個 月和 9.76個 月（HR=0.53），客觀緩解率（ORR）分別為7 2 %和25%（P<0.0001），兩者 在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性差異 [9] 。2025年ASCO 大會上公布的亞組數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療在 IMDC高危、既往腎切除手術(shù)史、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移亞組中的 中位 PFS均顯著延長 [10] 。

本文分享的病例選自該臨床研究，該肉瘤樣腎透明細(xì)胞癌 患者在減瘤手術(shù)后行系統(tǒng)治療 ，接受貝莫蘇拜單抗聯(lián)合安羅替尼治療 表現(xiàn)出了 長期的不錯 療效，且安全可控。

?點評專家?

郭宏騫 教授

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科主任

南京大學(xué)泌尿外科學(xué)研究所所長

主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

國務(wù)院政府特殊津貼專家

中國抗癌協(xié)會前列腺癌整合防篩專委會主任委員

中國抗癌協(xié)會整合前列腺腫瘤委員會副主任委員

江蘇省泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任

江蘇省醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)機器人專業(yè)委員會發(fā)起人及首任主任委員

江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會泌尿系統(tǒng)疾病預(yù)防與控制專委會主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會臨床試驗與轉(zhuǎn)化分會第一發(fā)起人及主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會機器人外科醫(yī)師分會委員中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會委員

主持國家自然科學(xué)基金項目5項

獲華夏醫(yī)學(xué)科技獎、江蘇醫(yī)學(xué)科技獎等獎勵10余項

?病例分享專家?

張順 教授

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師

江蘇省醫(yī)學(xué)會臨床試驗與轉(zhuǎn)化分會委員兼秘書

中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會轉(zhuǎn)化協(xié)作組委員

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會青年委員

負(fù)責(zé)泌尿外科10余項IIT、30余項注冊臨床研究

研究方向：擅長泌尿系統(tǒng)腫瘤化療、免疫、靶向治療及全程規(guī)范化管理，熟悉各類國際前沿新藥最新進(jìn)展

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華腫瘤雜志.《晚期腎透明細(xì)胞癌系統(tǒng)性治療中國專家共識（2024版）》.2024

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素材來源：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司

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