作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者顧先生（42歲）因近兩周出現(xiàn)右側(cè)腰背部脹痛入住附屬醫(yī)院，3日后行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)日出院，診斷為適當(dāng)應(yīng)用正確藥物或藥劑的有害效應(yīng)引起的過敏性休克等。出院當(dāng)日因肝囊腫術(shù)后，血尿5小時轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院，次日10點58分患者突發(fā)意識喪失，搶救無效于15點28分宣布臨床死亡。死亡原因：急性呼吸窘迫綜合癥；多臟器功能衰竭；休克。尸檢鑒定意見為患者符合因行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)時致過敏性休克而死亡。

患方認(rèn)為附屬醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計130余萬元。

法院審理

訴訟中，3家鑒定機(jī)構(gòu)均因雙方對鑒定材料的真實性存在較大爭議為由終止鑒定。法院另查明，患者死亡當(dāng)日，醫(yī)患雙方共同封存患者住院病歷，病歷封存記錄載明任何一方不得單獨啟封病歷，否則承擔(dān)不利后果等內(nèi)容。后封存的病歷被醫(yī)院啟封，醫(yī)院主張拆封案涉病歷系在患方在場的情況下進(jìn)行，但患方對此不予認(rèn)可，醫(yī)院亦未提交證據(jù)證明其持有的封存病歷啟封的合理合法性。

一審法院認(rèn)為，案涉封存病歷在醫(yī)院方保管，醫(yī)院違反規(guī)定擅自啟封病歷，導(dǎo)致雙方對鑒定材料存在爭議，被鑒定機(jī)構(gòu)退回，患方主張醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任具有相應(yīng)依據(jù)。同時，患者本身的原發(fā)疾病和手術(shù)存在一定風(fēng)險，對其損害后果也會產(chǎn)生一定影響，患方亦未提交其已留存的病歷復(fù)印件與病歷進(jìn)行核對，一審法院從合理平衡醫(yī)患各方權(quán)利等角度，綜合醫(yī)方過錯程度和本案實際情況，酌定附屬醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任。判決賠償患方各項損失共計90余萬元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，封存病歷作為鑒定的主要依據(jù)，在一審時已查明該病歷已被院方私自拆封，是導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行的唯一原因，根據(jù)證據(jù)規(guī)則院方應(yīng)承擔(dān)無法舉證的全部責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為，患方明知封存的病歷為不完整的“運行病歷”，卻堅持要以不完整的“運行病歷”送檢，拒不同意以全面反映診療過程的歸檔病案送檢?；挤皆谧陨沓钟蟹獯娌v復(fù)印件的情況下拒不提供，法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)方提交的病歷資料真實。雖然封存病歷的外包裝拆封，但外包裝內(nèi)的封存病歷原件，封存件的騎縫頁上至今仍有患方家屬的騎縫簽名。而且，此前封存的“運行病歷”外包裝拆封與否，也并不屬于診療行為，更不可能與患者死亡后果存在因果關(guān)系，不能簡單以封存病歷外包裝的拆封與否，就直接將患者的死亡后果歸責(zé)于醫(yī)院。

二審法院認(rèn)為，作為形成并持有全部病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在雙方已發(fā)生爭議的情況下，未依照規(guī)定就其主張的在此之后應(yīng)歸檔的病歷推進(jìn)封存工作，系導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)因鑒定材料存在異議而退案的主要原因。綜合考慮醫(yī)患雙方對因果關(guān)系及原因力大小鑒定退案的過錯程度、醫(yī)患雙方在案涉手術(shù)過程中的專業(yè)信息差距及主被動關(guān)系，一審酌定醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任符合本案的實際情況，亦是對醫(yī)方嚴(yán)格落實病歷管理、封存、歸檔制度的敦促。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷證據(jù)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療糾紛處理中的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)利益和患者的合法權(quán)益。病歷封存是醫(yī)療糾紛發(fā)生后固定證據(jù)的第一道防線，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最易觸碰的“雷區(qū)”。本案中，醫(yī)院因擅自啟封封存病歷導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行，最終承擔(dān)80%責(zé)任的判決結(jié)果，深刻揭示了“程序違法即實體敗訴”的司法邏輯。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。這一規(guī)定確立了病歷封存的三大核心原則：雙方在場原則、分步封存原則、機(jī)構(gòu)保管原則，缺一不可。

在醫(yī)療糾紛處理過程中，病歷的真實性是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯以及過錯與患者損害后果之間因果關(guān)系的關(guān)鍵因素。若病歷的真實性受到挑戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨巨大的法律風(fēng)險，可能承擔(dān)不利的法律后果。封存病歷的嚴(yán)格管理對于維護(hù)病歷證據(jù)的效力具有至關(guān)重要的作用。在醫(yī)療糾紛中，封存的病歷資料是還原診療過程、查明事實真相的關(guān)鍵證據(jù)。如果病歷封存管理不善，導(dǎo)致病歷丟失、損壞、篡改或被擅自啟封等情況發(fā)生，其真實性和完整性將受到嚴(yán)重質(zhì)疑，無法作為有效的鑒定依據(jù)和訴訟證據(jù)。這將嚴(yán)重影響醫(yī)療糾紛的公正解決，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入被動挨打的困境，損害其聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益。

病歷封存制度本質(zhì)是法律創(chuàng)設(shè)的證據(jù)保全機(jī)制。醫(yī)患雙方共同封存病歷的行為具有三重法律效力：一是證據(jù)完整性保障封存狀態(tài)通過物理隔離（專用封條）與程序控制（雙方簽字）確保病歷內(nèi)容自封存時起不再發(fā)生任何變動。如本案中，封存記錄載明“任何一方不得單獨啟封”的條款，構(gòu)成具有約束力的證據(jù)保管協(xié)議。二是舉證責(zé)任分配功能。病歷資料的真實性證明是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心義務(wù)，封存病歷作為核心證據(jù)載體，其完整性直接決定醫(yī)方能否履行法定舉證義務(wù)。三是醫(yī)患信任重建工具。封存程序通過雙方共同參與形成制度性互信，避免病歷真實性爭議。本案中醫(yī)方單方啟封行為破壞此信任基礎(chǔ)，導(dǎo)致患方對全部病歷真實性產(chǎn)生合理懷疑。

病歷管理的本質(zhì)，是對醫(yī)療行為的自我規(guī)范，對患者權(quán)益的尊重保障，對法律責(zé)任的主動承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有將病歷管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理的核心體系，從“要我合規(guī)” 轉(zhuǎn)變?yōu)?“我要合規(guī)”，才能真正筑牢安全防線，實現(xiàn)醫(yī)患雙方的共贏?！霸诜ㄍド?，最有力的不是巧舌如簧的辯解，而是一份完整、規(guī)范、無瑕疵的病歷” 。這既是每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅守的底線，也是守護(hù)醫(yī)療質(zhì)量的初心。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）