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這個(gè)處方錯(cuò)在哪？

處方挑戰(zhàn)

病例資料：患者，男，75歲

臨床診斷：房顫、高脂血癥、消化性潰瘍

處方用藥：

華法林鈉片2.5mg×80片 10mg 口服 1次/日

氟伐他汀膠囊40mg×7粒 40mg 口服 1次/日

硫酸氯吡格雷片75mg×7片 75mg 口服 1次/日

奧美拉唑腸溶片20mg×7片 20mg 口服 1次/日

處方分析&干預(yù)建議

這個(gè)處方有問題嗎？

答案

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1、存在配伍禁忌。

氟伐他汀可增加華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林主要的藥物代謝酶為CYP2C9，氟伐他汀為CYP2C9的抑制劑。氟伐他汀可抑制華法林的代謝，增加其血藥濃度，進(jìn)而可能導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝姆款潉?dòng)，需使用抗凝藥，使用華法林，需要使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）維持在合適范圍內(nèi)。建議停用氟伐他汀，換用其他與華法林相互作用小的同類藥物。

2、氯吡格雷存在用藥禁忌。

硫酸氫氯吡格雷片禁忌包括活動(dòng)性病理性岀血，消化性潰瘍或顱內(nèi)岀血患者禁用。建議停用該藥。

3、奧美拉唑與氫氯吡格雷存在相互作用。

氯吡格雷部分地通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物奧美拉唑可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用。

4、華法林用法用量錯(cuò)誤。

房顫可選用華法林，但華法林劑量過大，其維持量為2.5~5mg。為避免沖擊療法，建議劑量改為每天2.5~5mg。

責(zé)任編輯：銀子

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