前言

寡轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是一種獨(dú)特的肺癌亞型，以有限的轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量為特征。放療在NSCLC治療中至關(guān)重要，但隨著免疫治療的進(jìn)展，放療的作用需要進(jìn)一步評(píng)估和探討。

近日，山東省腫瘤醫(yī)院孟祥姣教授團(tuán)隊(duì)在《Critical Reviews in Oncology/Hematology》上發(fā)表了一篇綜述，該綜述探討了在免疫治療時(shí)代下，寡轉(zhuǎn)移NSCLC放療的“加法”與“減法”策略。為深入了解研究的意義，醫(yī)脈通特邀孟祥姣教授進(jìn)行精彩點(diǎn)評(píng)，從研究者的視角為寡轉(zhuǎn)移NSCLC的個(gè)體化放療策略提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

研究亮點(diǎn)

01

放療聯(lián)合免疫治療可增強(qiáng)低轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身免疫反應(yīng)和局部控制。

02

對(duì)PD-L1高表達(dá)患者進(jìn)行“去放療”是可行的，可以在不影響生存的情況下降低毒性。

03

最佳的放射免疫治療順序取決于腫瘤負(fù)荷和患者的特異性因素。

04

生物標(biāo)志物驅(qū)動(dòng)的選擇和多學(xué)科評(píng)估對(duì)個(gè)性化治療至關(guān)重要。

寡轉(zhuǎn)移NSCLC放療的“加法”與“減法”

寡轉(zhuǎn)移NSCLC的轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量有限，是一種可通過積極局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存或治愈的獨(dú)特臨床狀態(tài)。在過去，放療在NSCLC管理中至關(guān)重要，既可用于早期疾病的根治性治療，也可用于晚期病例的姑息治療。然而，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）為代表的免疫治療已經(jīng)改變了治療模式，需要重新評(píng)估放療的作用。

放療與免疫治療的相互作用有兩種策略：

“加法”策略：強(qiáng)調(diào)放療與免疫治療的協(xié)同效應(yīng)，可改善局部控制并增強(qiáng)全身免疫反應(yīng)。

“減法”策略：在特定患者亞群中限制或省略放療，特別是那些僅對(duì)ICI反應(yīng)良好的患者，以降低毒性并提高生活質(zhì)量。

免疫治療前的放療策略

在免疫治療應(yīng)用前，放療常作為早期NSCLC的根治性治療和局部晚期及晚期NSCLC的姑息治療手段。

1

局部鞏固治療

局部鞏固治療是一線系統(tǒng)治療后主要的鞏固治療方式。研究證明，接受局部鞏固治療（包括放療）的寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者中位無進(jìn)展生存期（PFS）顯著延長(zhǎng)（11.9個(gè)月 vs 3.9個(gè)月）。立體定向體部放療（SBRT）聯(lián)合維持化療的中位PFS也顯著長(zhǎng)于單純維持化療（9.7個(gè)月 vs 3.5個(gè)月）。

2

SBRT是寡轉(zhuǎn)移疾病的關(guān)鍵治療

SBRT是最常用的局部治療方式，相比常規(guī)放療具有更高的局部控制率和總生存率。國際多中心研究顯示，接受SBRT治療的患者3年總生存期（OS）和PFS分別為56.7%和23.2%。SBRT在控制局部病灶和延緩疾病進(jìn)展方面具有重要意義，特別是在免疫治療尚未成為主流選擇時(shí)。

“加法”策略：放療與免疫治療組合

放療與免疫治療的結(jié)合已成為寡轉(zhuǎn)移NSCLC治療研究的熱點(diǎn)，顯示出前所未有的治療潛力。

1

放療后的鞏固免疫治療

研究證明，在完成局部消融治療后應(yīng)用ICI進(jìn)行鞏固治療可顯示出顯著療效。KEYNOTE-001研究顯示，既往接受過放療的患者比未接受者其PFS和OS更長(zhǎng)（PFS：4.4個(gè)月 vs 2.0個(gè)月，OS：10.7個(gè)月 vs 5.3個(gè)月）。SBRT聯(lián)合兩種ICI（如CTLA-4抑制劑和PD-L1抑制劑）同樣能提高寡轉(zhuǎn)移NSCLC的療效，一項(xiàng)Ib期臨床試驗(yàn)顯示中位PFS可達(dá)42個(gè)月。

2

免疫治療后的放療

研究表明，接受PD-1/PD-L1抑制劑和局部鞏固治療（特別是放療）治療的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，其PFS和24個(gè)月OS有所改善。ASTRO/ESTRO臨床指南指出，對(duì)于并發(fā)寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者，免疫治療后聯(lián)合SABR可顯著改善PFS。

3

放療與免疫治療同步治療

多項(xiàng)臨床研究評(píng)估了同步放療與ICI治療寡轉(zhuǎn)移NSCLC的可行性和有效性。一項(xiàng)隨機(jī)I/II期臨床試驗(yàn)證明，同步SBRT和ICI治療耐受性良好，未出現(xiàn)預(yù)期外的毒性增加。亞組分析顯示，PD-L1低表達(dá)患者可能從聯(lián)合放療中獲益更多。

4

治療順序優(yōu)化

SBRT與ICI的最佳聯(lián)合順序是關(guān)鍵臨床問題。ASTRO、ESTRO指南建議，對(duì)于并發(fā)寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者，應(yīng)在局部治療前推薦系統(tǒng)性維持治療；對(duì)于有癥狀轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)在局部治療后繼續(xù)系統(tǒng)性維持治療；局部治療應(yīng)優(yōu)先考慮。有研究表明，在常規(guī)化療患者中，延遲SRT治療可能更有利，但在接受ICI治療的患者中，早期和晚期SRT組間未見差異。

5

化療和免疫治療聯(lián)合局部鞏固治療

化療和免疫治療聯(lián)合局部鞏固治療已成為治療研究的新趨勢(shì)。真實(shí)世界研究顯示，接受過誘導(dǎo)免疫（化療）治療的患者中，分別有91%、31.4%和60%的患者接受了根治性治療、完全切除和放療，其中接受手術(shù)的患者分別有73%和64%實(shí)現(xiàn)了主要病理緩解和病理完全緩解。一項(xiàng)回顧性研究表明，接受局部鞏固治療聯(lián)合ICI和化療的患者，中位PFS達(dá)13.97個(gè)月，顯著優(yōu)于未接受局部鞏固治療者（10.08個(gè)月）。

6

放療劑量和分割方案

劑量選擇直接影響腫瘤的控制率和治療的安全性。研究表明，對(duì)原發(fā)腫瘤應(yīng)用高劑量（BED≥75 Gy）放療與改善局部控制、PFS和OS顯著相關(guān)。在分割方案選擇方面，單次SBRT與多次分割SBRT在安全性和療效上無顯著差異，但單次分割SBRT效率更高。

“減法”策略：“去放療”的考量

對(duì)于特定患者亞群，特別是對(duì)ICI反應(yīng)良好的患者，是否需要進(jìn)行額外的局部放療值得探討。隨機(jī)II/III期NRG-LU002研究提供了關(guān)鍵證據(jù)：在一線系統(tǒng)治療（主要是ICI）后疾病穩(wěn)定的寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者中，LCT聯(lián)合維持系統(tǒng)治療并未顯著改善PFS或OS，但LCT組≥3級(jí)肺炎發(fā)生率顯著更高（10% vs. 1%）。

當(dāng)前證據(jù)表明，常規(guī)放療聯(lián)合免疫治療的生存獲益有限，因此"去放療"策略可能適合部分患者。通過整合先進(jìn)的基因組和分子技術(shù)（如ctDNA分析）可以改善寡轉(zhuǎn)移疾病管理和患者預(yù)后。對(duì)于老年或體弱患者以及希望避免放療相關(guān)毒性的患者，采用“去放療”策略可能更為合適。

放療在寡進(jìn)展NSCLC中的治療

除寡轉(zhuǎn)移NSCLC外，放療在寡進(jìn)展NSCLC治療中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究證實(shí)，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因突變陽性的寡進(jìn)展NSCLC患者，繼續(xù)使用之前的TKI并增加局部放療可改善局部疾病控制、抑制轉(zhuǎn)移并延長(zhǎng)患者生存期。在接受ICI的寡進(jìn)展NSCLC患者中，增加局部放療可增強(qiáng)局部疾病控制并提高ICI療效。

合適的患者選擇

準(zhǔn)確識(shí)別適合放免聯(lián)合治療的寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者群體仍面臨著挑戰(zhàn)。患者的基本臨床特征（如年齡、體能狀態(tài)、腫瘤組織學(xué)類型、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和位置）顯著影響治療效果?；颊叩募韧委熓泛蛯?duì)系統(tǒng)治療的反應(yīng)是選擇放免聯(lián)合治療的重要考慮因素。PD-L1表達(dá)和免疫狀態(tài)等生物標(biāo)志物在患者選擇中也起重要作用。放免聯(lián)合治療的患者選擇應(yīng)基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合評(píng)估。

研究者說

孟祥姣教授

該研究深入探討了寡轉(zhuǎn)移NSCLC放療的“加法”與“減法”策略，提出了在療效和安全性方面的見解，同時(shí)考慮了患者選擇、治療順序、放療劑量和分割方案等因素，并對(duì)當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)和未解決的問題進(jìn)行了討論。通過總結(jié)最新臨床試驗(yàn)和研究進(jìn)展，為免疫治療時(shí)代寡轉(zhuǎn)移NSCLC的個(gè)體化放療策略提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

在免疫治療時(shí)代，寡轉(zhuǎn)移NSCLC的治療策略發(fā)生了顯著變化。放療與ICI的結(jié)合成為研究熱點(diǎn)，有望改善患者預(yù)后。這種聯(lián)合策略在提高局部控制率和可能的遠(yuǎn)隔效應(yīng)方面取得了積極成果。然而，對(duì)于特定患者亞群，如PD-L1高表達(dá)或腫瘤負(fù)荷較低的患者，單用ICI可能已足夠，無需額的外局部放療。

盡管放免聯(lián)合在治療寡轉(zhuǎn)移NSCLC方面展現(xiàn)出廣闊前景，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)和未解決的問題。精確識(shí)別適合不同治療策略的寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要推動(dòng)精準(zhǔn)成像技術(shù)的發(fā)展，以提高對(duì)寡轉(zhuǎn)移病灶的檢測(cè)精確性和準(zhǔn)確性。此外，放免聯(lián)合治療的安全性和最佳劑量方案也需進(jìn)一步探索。

未來研究應(yīng)基于這些治療策略的療效，推動(dòng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以驗(yàn)證當(dāng)前治療策略的有效性和安全性。隨著對(duì)免疫微環(huán)境理解的加深和新興治療方法的涌現(xiàn)，期待未來的治療選擇將更加具有針對(duì)性和有效性，為患者帶來更多獲益。

專家簡(jiǎn)介

孟祥姣 教授

• 山東省腫瘤醫(yī)院胸部放療四病區(qū)主任

• 主任醫(yī)師，芝加哥大學(xué)訪問學(xué)者

• 榮獲中國腫瘤青年科學(xué)家獎(jiǎng)

• 山東省齊魯衛(wèi)生與健康杰青人才

• 為首獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 主持國家自然科學(xué)基金兩項(xiàng)

• 山東省臨床腫瘤學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)主委

• 山東省抗癌協(xié)會(huì)小細(xì)胞肺癌專委會(huì)副主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放療專委會(huì)放射外科學(xué)組委員

• Cancer Biology &Therapy（IF4.7)青年編委

• Journal for ImmunoTherapy of Cancer（IF 13.751)等雜志審稿人

參考文獻(xiàn)：

Sun Z, Wen J, Cui W, Yu M, Li Y, Meng X. Additions and subtractions of radiotherapy in patients with oligometastatic non-small cell lung cancer under the era of immunotherapy. Crit Rev Oncol Hematol. 2025 Jul 11;214:104853. doi: 10.1016/j.critrevonc.2025.104853. Epub ahead of print. PMID: 40653283.

編輯：Squid

審校：孟祥姣教授

排版：Squid

執(zhí)行：Aurora

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