01
概 念
1、休克:是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程,是臨床各科嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。
2、過敏性休克:是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群,一種嚴(yán)重的、可能危及生命的全身性過敏反應(yīng),進展迅速,需立即救治。
02
臨床常見休克的分類
1、低血容量性休克:各種原因?qū)е碌娜萘縼G失,使有效循環(huán)血量減少引發(fā),如大失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷致大量體液滲出等。其中失血性休克最為常見,其次是創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克。
2、感染性休克:由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克,感染灶中的微生物及其毒素等侵入血循環(huán),激活宿主相關(guān)系統(tǒng),最終導(dǎo)致休克。
3、心源性休克:常因心臟功能嚴(yán)重受損,導(dǎo)致心輸出量急劇減少,組織器官灌注不足引起,如急性心肌梗死等。
4、過敏性休克:機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生強烈的過敏反應(yīng),導(dǎo)致血管擴張、通透性增加等,致使有效循環(huán)血量銳減引發(fā)。
5、神經(jīng)源性休克:由于強烈的神經(jīng)刺激,如外傷、劇痛等,引起血管運動中樞抑制,導(dǎo)致外周血管擴張,有效循環(huán)血量減少所致。
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過敏性休克的常見病因
1、食物:堅果、海鮮、雞蛋、牛奶、芒果等。如食物依賴運動誘發(fā)性過敏反應(yīng)(FDEIA)的患者,在食用小麥面食、海鮮等食物后進行劇烈運動,可能會誘發(fā)周身風(fēng)團疹、瘙癢、惡心、嘔吐、黑蒙甚至休克等癥狀。
2、藥物:青霉素、頭孢類抗生素、阿司匹林、疫苗等,尤其是青霉素類藥物,更易導(dǎo)致過敏性休克。 其他尚包括含碘造影劑、非類固醇性抗炎藥(NSAID)、麻醉藥物、右旋糖酐、生物制劑以及部分中藥制劑和抗腫瘤藥物等。
3、昆蟲叮咬:昆蟲叮咬和蛇蟲咬傷也可能導(dǎo)致過敏或過敏樣反應(yīng),如毒昆蟲、海蜇刺蜇、毒蛇咬傷、椿象刺咬等,膜翅目昆蟲如黃蜂、螞蟻等??蓪?dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。
4、其他:乳膠、造影劑、劇烈運動(極少數(shù))。
04
發(fā)病機制與分型
1、Ⅰ型過敏反應(yīng)(速發(fā)型過敏反應(yīng))
發(fā)作特點:機體遇到抗原后的數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)即刻發(fā)生反應(yīng),在數(shù)小時后可能趨向緩解。
發(fā)病機制:由IgE介導(dǎo),過敏原與IgE抗體結(jié)合后,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞,釋放組胺、白三烯等炎癥介質(zhì),導(dǎo)致過敏癥狀的發(fā)生。
常見病癥:常見于蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、過敏性休克等。
2、Ⅱ型過敏反應(yīng)(細(xì)胞毒性反應(yīng))
發(fā)作特點:當(dāng)吸附于細(xì)胞上的抗原性藥物或微生物,或細(xì)胞膜本身的抗原成分,與IgG或IgM抗體作用后,結(jié)合或不結(jié)合補體,使細(xì)胞溶解或被K細(xì)胞殺傷,或被吞噬細(xì)胞吞噬,從而引起機體病變。
常見病癥:如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒溶血病、藥物性溶血、自身免疫性溶血性貧血、藥物過敏性血細(xì)胞減少癥、肺出血 - 腎炎綜合征、甲狀腺功能亢進癥等。
3、Ⅲ型過敏反應(yīng)(抗原抗體免疫復(fù)合物反應(yīng))
發(fā)作特點:抗原進入體內(nèi)與抗體形成免疫復(fù)合物后,大分子復(fù)合物被吞噬細(xì)胞吞噬,小分子復(fù)合物可通過腎排出,而可溶性的中分子復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管基底膜,通過激活補體,吸引炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集而引起組織損傷。
常見病癥:主要見于血管炎,包括血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、過敏性紫癜、Arthus反應(yīng)、類Arthus反應(yīng)等。
4、Ⅳ型過敏反應(yīng)(遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)):
發(fā)作特點:并非在接觸抗原后立刻發(fā)生,而是要延遲24 - 72小時。致敏T細(xì)胞參與是本型反應(yīng)的關(guān)鍵,它不需抗體參與。
常見病癥:可見于接觸性皮炎、結(jié)核菌素試驗、皮膚炎癥、濕疹等 。
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其他過敏類型
1、造影劑過敏分型(中華放射學(xué)會標(biāo)準(zhǔn))
輕度過敏反應(yīng):局部或輕微的過敏反應(yīng),如皮膚瘙癢、面部潮紅、惡心、嘔吐等,一般不需要特殊處理,停止注射造影劑后即可緩解。
中度過敏反應(yīng):出現(xiàn)過敏性皮疹、呼吸道癥狀、輕度低血壓等癥狀,需要及時停止造影劑注射,并積極處理癥狀,如給予抗組胺藥物、呼吸道支持等治療。
重度過敏反應(yīng):表現(xiàn)為過敏性休克、嚴(yán)重低血壓、呼吸困難、喉頭水腫等嚴(yán)重癥狀,需要立即停止注射造影劑,并立即給予腎上腺素、呼吸道支持、血管活性藥物等急救措施。
2、皮膚過敏分型
按癥狀輕重程度分類:
輕度:患者僅出現(xiàn)皮膚瘙癢,其他部位沒有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。
中度:患者會出現(xiàn)瘙癢、皮膚紅腫,其他部位有時還會出現(xiàn)紅斑。
重度:患者不僅有皮膚瘙癢,還伴有口唇紅腫、眼瞼腫脹、腹瀉、胸悶等癥狀,此時還應(yīng)注意患者是否有過敏性哮喘或呼吸困難的情況。
按皮損表現(xiàn)分類:
急性過敏:可能會在接觸過敏原后立即發(fā)生紅斑、水腫、風(fēng)團或者水皰,病情嚴(yán)重的可能出現(xiàn)大皰或者血皰。
亞急性過敏:可能在接觸過敏原幾天或者幾小時后出現(xiàn)皮膚的紅腫和鱗屑。
慢性過敏:可能出現(xiàn)皮膚的干燥和鱗屑,伴有抓痕以及血痂。
按過敏原暴露史、癥狀等分類:
根據(jù)過敏原暴露史:曾經(jīng)有皮膚過敏的病史,包括接觸、吸入、食入或者經(jīng)常使用某些藥物等,再出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。
根據(jù)癥狀:皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、風(fēng)團、水皰,糜爛、滲出,還可出現(xiàn)皮膚皸裂、脫屑、抓痕、結(jié)痂、脫皮,伴有皮膚劇烈瘙癢,嚴(yán)重者出現(xiàn)全身癥狀,如頭暈、乏力、胸悶等。
根據(jù)發(fā)病時間:常在皮膚接觸過敏原后發(fā)病,如刺激性化妝品、護膚品,或者動物的皮毛等,幾分鐘到幾小時內(nèi)出現(xiàn)皮膚的明顯反應(yīng)。
根據(jù)皮膚損害特點:出現(xiàn)對稱分布的紅斑,其上有細(xì)小的丘疹、水皰或者丘皰疹,皮損可呈單發(fā)或者多發(fā),伴有劇烈瘙癢。
單純型:主要表現(xiàn)為皮膚紫斑,無其他系統(tǒng)受累。
腹型:以腹痛為主要癥狀,常伴有惡心、嘔吐和腹瀉。
關(guān)節(jié)型:表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)腫脹,常見于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。
腎型:以腎臟受累為主要表現(xiàn),癥狀包括血尿、蛋白尿和高血壓。
混合型:同時出現(xiàn)上述多種類型癥狀的患者。
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主要臨床表現(xiàn)
過敏性休克是一種嚴(yán)重的全身性過敏反應(yīng),發(fā)病迅速,來勢兇猛,可在機體接觸致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生,病情往往在30分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。
1、皮膚黏膜表現(xiàn):往往是最早且最常出現(xiàn)的征兆,包括皮膚潮紅、瘙癢,繼而出現(xiàn)廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫;也可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等。還會有手足血管性水腫、面部及四肢麻木,皮膚可見皮疹、斑疹、斑丘疹,上面可能有抓痕 。
2、呼吸道癥狀:上呼吸道梗阻主要因喉頭水腫、氣管痙攣以及大量卡他樣分泌物堵塞,表現(xiàn)為喉頭阻塞感、聲音嘶啞以及吸氣性呼吸困難;下呼吸道梗阻主要由于支氣管痙攣、非心源性肺水腫引起,表現(xiàn)為胸悶、心悸、哮喘、發(fā)紺以及呼氣性呼吸困難等。嚴(yán)重的呼吸道梗阻是過敏性休克的特點之一,上、下呼吸道同時出現(xiàn)明顯梗阻時,病情常迅速惡化,可因窒息導(dǎo)致死亡。
3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀:主要由于血管擴張致有效循環(huán)血量不足,以及毛細(xì)血管通透性增加使血容量減少,出現(xiàn)休克的一般癥狀,如冷汗、面色發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降等,常伴有畏寒或寒戰(zhàn)?;颊呦扔行募?、出汗、面色蒼白、脈速較弱,然后發(fā)展為肢體寒冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失,甚至無法測量血壓,最終導(dǎo)致心跳停止。
4、消化系統(tǒng)癥狀:由于胃腸道黏膜的水腫以及腸液分泌的增多,常出現(xiàn)腹痛、腹瀉或惡心、嘔吐等癥狀,重癥出現(xiàn)血便。
5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:因神經(jīng)系統(tǒng)低灌注和應(yīng)激,早期可出現(xiàn)恐懼、頭暈、煩躁不安,隨著腦缺氧和腦水腫加重,可出現(xiàn)意識不清、嗜睡、昏迷、大小便失禁、抽搐以及肢體強直等情況。
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治療措施
第 1 步:切斷過敏原
(1)經(jīng)皮膚接觸攝入:常見的有昆蟲叮咬,如蜜蜂、黃蜂等。
(2)經(jīng)呼吸接觸攝入:常見的有吸入花粉過敏等。
(3)經(jīng)消化道接觸攝入:對于過敏體質(zhì)的患者,進食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生(兒童期)等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克,就需要留置胃管了,必要時洗胃。
(4)經(jīng)靜脈攝入:藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因,尤其是注射途徑給藥,口服藥物亦可引起??梢疬^敏性休克的藥物,如抗菌藥物(青霉素、頭孢菌素類等)、中藥注射劑、生物制劑等。
第 2 步:保證呼吸道通暢
給予 4~5L/min 高流量吸氧,同時及時清除呼吸道分泌物。必要時需要氣管插管或氣管切開。
第 3 步:體位管理
立即使病人平臥仰臥位,雙下肢抬高,頭部放低,有利于靜脈回流,改善心臟和大腦的血供,松衣扣,保持安靜、注意保暖。
第 4 步:腎上腺素使用
腎上腺素具有激動α受體和β受體的藥理作用。當(dāng)其激動α受體可收縮皮膚黏膜、激動β1受體可興奮心臟、激動β2受體可擴張支氣管平滑肌。故可緩解過敏性休克導(dǎo)致的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。
腎上腺素肌注,切記不用稀釋,其濃度是1:1000,一次性肌注量為0.3-0.5mg,也就是抽取原液0.3-0.5mL必要時(間隔15-20min)可重復(fù)注射,一般不超過3次。肌注部位大腿中段前外側(cè)首選,其次是三角肌和臀部。(每支腎上腺素制劑為1mL,含腎上腺素1mg。每支含量為1:1000,即0.1%,成人濃度)。
第 5 步:建立靜脈通路補液
過敏時由于組胺釋放,導(dǎo)致血管通透性增加,大量血漿滲出血管外,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故建立靜脈通道,快速補液擴容,補液生理鹽水、平衡液;膠體。由于血管通透性增高,血管內(nèi)容量在10min丟失50%,因此應(yīng)快速補液,一般0.9%生理鹽水500mL-1000mL(半小時內(nèi)),當(dāng)天補液可達3000mL。迅速擴容的同時應(yīng)用血管活性藥物:補給晶體溶液(半小時至一小時)750-1500mL,血壓不回升,用多巴胺加入靜脈輸液中靜脈滴液,小兒靜脈滴液速度不超過20μg/kg/分。
第 6 步:其他輔助藥物的使用
H1受體拮抗劑:可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥,主要用于緩解皮膚黏膜癥狀,不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應(yīng)患者可予口服,Ⅱ級反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。通常使用異丙嗪 25~50 毫克肌肉注射,神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。
特別提醒:國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是,異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡,故2歲以下兒童應(yīng)禁用。
短效β2受體激動劑:可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥,有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動劑。
糖皮質(zhì)激素:可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥??诜蜢o脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險;若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣,可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。
常用的是地塞米松和氫化可的松等,對速發(fā)反應(yīng)效果不佳。但是,可以阻止遲發(fā)過敏反應(yīng)發(fā)生。一般用量為 5~10 毫克地塞米松,80~120 毫克甲強龍或者 200~400 毫克氫化可的松等,選擇一種或兩種即可。
葡萄糖酸鈣:10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%~25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射,每分鐘不超過 5mL,以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。
第 7 步:病情監(jiān)測
用腎上腺素的基礎(chǔ)是監(jiān)測血壓,低血壓也是毫不猶豫應(yīng)用腎上腺素的重要指征。靜脈應(yīng)用腎上腺素,一定要在嚴(yán)密監(jiān)測血壓的前提下。
第 8 步:醫(yī)患溝通
患者神志不清的情況下,要和患者家屬不斷進行告知,取得其理解和配合。
第 9 步:作好記錄
密切觀察病情,有條件者果斷上多功能監(jiān)護儀,搶救時可留下原始記錄,搶救結(jié)束據(jù)實在6小時內(nèi)補記,及時、準(zhǔn)確記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化;不斷評估治療與護理的效果,為進一步處置提供第一手的臨床依據(jù)。
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