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2025 ADA大會(huì)為您呈現(xiàn)前沿觀點(diǎn)。

撰文：師春煥

在2025年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）大會(huì)上，格拉斯哥大學(xué)心血管代謝醫(yī)學(xué)教授Naveed Sattar發(fā)表了題為“2型糖尿?。═2DM）與心血管疾?。–VD）——多維度發(fā)展的故事”的演講，深入探究兩者的復(fù)雜關(guān)系及其在多維度上的演變。

一、代謝綜合征理論的局限與突破

Sattar教授首先點(diǎn)明，單純依靠代謝綜合征解釋CVD存在不足，畢竟CVD的復(fù)雜性遠(yuǎn)超代謝綜合征。多數(shù)情況下，心血管風(fēng)險(xiǎn)會(huì)與代謝綜合征特征相伴，進(jìn)而發(fā)展為T2DM，這一觀點(diǎn)雖有合理性，但該框架存在局限——CVD的病理機(jī)制遠(yuǎn)超出代謝綜合征范疇。

1988年Jerry Reaven提出的代謝綜合征（Syndrome X），首次嘗試整合糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)聯(lián)，然而其分類標(biāo)準(zhǔn)未校正年齡、性別、LDL-C及吸煙等重要變量，致使在精準(zhǔn)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)上明顯不足[1]。

研究表明，總脂肪尤其是肝臟、胰腺、血管周圍異位脂肪的毒性溢出效應(yīng)，才是T2DM患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的核心病理機(jī)制：體重增加會(huì)促使異位脂肪堆積，進(jìn)而引發(fā)高甘油三酯（TG）、非HDL-C升高、炎癥反應(yīng)及血管分泌信號異常，最終增加心力衰竭、慢性腎病及糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。

在糖尿病前期人群中，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍與ALT、TG的線性相關(guān)早于血糖異常[3,4]，而血流動(dòng)力學(xué)擾動(dòng)（如鈉水潴留通過SGLT2重吸收機(jī)制），又會(huì)進(jìn)一步加劇心腎風(fēng)險(xiǎn)[5]。

圖1 2型糖尿病與CVD關(guān)聯(lián)機(jī)制（圖片來源：講者PPT）

二、肥胖流行下的疾病負(fù)擔(dān)演變

Sattar教授發(fā)出呼吁：“若不遏制肥胖，我們不僅無法鞏固CVD防治成果，還會(huì)因多并發(fā)癥加劇醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”

回溯20多年前，糖尿病患者可能因早發(fā)性CVD、心力衰竭等離世。如今，先進(jìn)治療手段雖能延緩早發(fā)性CVD或心力衰竭，但肥胖人群生存期延長，致使他們同時(shí)患上2-4種并發(fā)癥（如慢性腎病、非酒精性脂肪肝等）的現(xiàn)象更普遍，在糖尿病患者中尤為顯著，這也讓患者帶病生存期延長且病情更為復(fù)雜[6]。

從機(jī)制來看，肥胖通過代謝毒性、血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激及炎癥級聯(lián)反應(yīng)，形成“肥胖-代謝紊亂-器官損傷”惡性循環(huán)，當(dāng)前CVD死亡率下降的趨勢，極有可能因肥胖流行而逆轉(zhuǎn)。

三、年輕人群T2DM的挑戰(zhàn)

Sattar教授提到，與過去不同，不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，年輕人都長期暴露于高熱量、低運(yùn)動(dòng)的生活方式，使T2DM發(fā)病年齡顯著提前。

歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（ERFC）數(shù)據(jù)顯示，T2DM診斷年齡每提前10年，預(yù)期壽命減少3-4年；30歲確診者較非糖尿病同齡人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%，70歲后確診者風(fēng)險(xiǎn)增幅則顯著降低。Sattar教授團(tuán)隊(duì)整合約40個(gè)前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，30多歲患上T2DM的人群，無論男女，預(yù)期壽命將減少14至15年，亞洲人群這一風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

為何年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高？Sattar教授解釋：年輕人本具備更強(qiáng)的“代謝彈性”（如肌肉量充足、皮下脂肪儲備較多），但這反而需要更快速的體重增長才能突破代謝代償，誘發(fā)糖尿病。這種快速增重伴隨肝臟脂肪堆積、TG升高及血壓驟升，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[7]。

四、種族特異性脂肪分布與心血管風(fēng)險(xiǎn)差異

不同種族在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與CVD并發(fā)癥上的差異，本質(zhì)上與異位脂肪的分布模式密切相關(guān)[8,9]。

以南亞人群為例，當(dāng)其BMI達(dá)到26-28kg/m2時(shí)，胰腺脂肪沉積現(xiàn)象就已十分明顯，這使得南亞人群ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)較白人高出1.7-2.1倍。究其根源，南亞人群天生肌肉量較少，而及肝臟胰腺部位的異位脂肪沉積較為顯著，導(dǎo)致胰島素抵抗更為嚴(yán)重。

反觀黑人（非洲裔），盡管其糖尿病發(fā)病率較高，但CVD風(fēng)險(xiǎn)相對較低。這一現(xiàn)象可能與黑人群體中TG水平較低、肝臟脂肪堆積較少有關(guān)，或許還涉及脂肪細(xì)胞功能差異，例如β細(xì)胞對脂毒性的抵抗機(jī)制相對更強(qiáng)。白人群體則通常需要更顯著的體重增長，才會(huì)引發(fā)糖尿病。這種差異提示，未來需針對不同種族制定個(gè)體化的脂肪管理策略。

圖2 種族差異對ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及代謝指標(biāo)的影響（圖片來源：講者PPT）

五、藥物器官保護(hù)效應(yīng)：從降糖到心腎獲益

Sattar教授提及SGLT2i和GLP-1RA，這類最初用于降糖的藥物，在心血管和腎臟保護(hù)中展現(xiàn)出超出預(yù)期的效果，可能與其減輕體重、改善血流動(dòng)力學(xué)及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用相關(guān)。

值得關(guān)注的是，亞洲人使用GLP-1RA的心血管獲益是白人的2倍，這一現(xiàn)象亟待基因?qū)用骊U釋。數(shù)據(jù)顯示，SGLT2i降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)32%、CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)38%，GLP-1RA使主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低15%。

小結(jié)

代謝綜合征相關(guān)特征和異位脂肪沉積構(gòu)成了T2DM與CVD關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。肥胖管理是遏制多維風(fēng)險(xiǎn)的核心，若肥胖問題得不到有效治療，不僅可能逆轉(zhuǎn)CVD預(yù)防成果，還會(huì)加劇醫(yī)療負(fù)擔(dān)。藥物治療需與生活方式干預(yù)及環(huán)境政策相結(jié)合，協(xié)同控制肥胖及相關(guān)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sattar N, McConnachie A, Shaper AG, et al. Can metabolic syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes? Outcome data from two prospective studies. Lancet. 2008;371(9628):1927-1935. doi:10.1016/S0140-6736(08)60602-9

[2]Sattar N, Press Lie C, Rutter MK, McGuire DK. Cardiovascular and kidney risks in individuals with type 2 diabetes: Contemporary understanding with greater emphasis on excess adiposity. Diabetes Care. 2024;47(4):531-543. doi:10.2337/dci23-0041

[3]Gyldenkerne C, Kahlert J, Thrane PG, Olesen KKW, Mortensen MB, S?rensen HT, Thomsen RW, Maeng M. 2 - fold more cardiovascular disease events decades before type 2 diabetes diagnosis: a nationwide registry study[J]. J Am Coll Cardiol, 2024, 84(23): 2251 - 2259.

[4]Martin S, Tyrrell J, Thomas EL, et al. Disease consequences of higher adiposity uncoupled from its adverse metabolic effects using Mendelian randomisation [published correction appears in Elife. 2022 May 18;11:e80233. doi: 10.7554/eLife.80233.]. Elife. 2022;11:e72452. Published 2022 Jan 25. doi:10.7554/eLife.72452

[5]Sattar N, McGuire DK. Pathways to cardiorenal complications in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2018;138(1):7-9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035083

[6]Sattar, N., McMurray, J. J. V., McInnes, I. B., Aroda, V. R., & Lean, M. E. J. (2022). Treating chronic diseases without tackling excess adiposity promotes multimorbidity. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 11(1), 58-62. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00317-5

[7]Wright, A. K., Welsh, P., Gill, J. M. R., Konto Pantelis, E., Emsley, R., Buchan, I., Ashcroft, D. M., Rutter, M. K., & Sattar, N. (2020). Age-, sex-, and ethnicity-related differences in body weight, blood pressure, HbA1c and lipid levels at the diagnosis of type 2 diabetes relative to people without diabetes. Diabetologia, 63(8), 1542–1553. https://doi.org/10.1007/s00125-019-05078-9

[8]Wright, A. K., Welsh, P., Gill, J. M. R., Konto Pantelis, E., Emsley, R., Buchan, I., Ashcroft, D. M., Rutter, M. K., & Sattar, N. (2020). Age-, sex-, and ethnicity-related differences in body weight, blood pressure, HbA1c and lipid levels at the diagnosis of type 2 diabetes relative to people without diabetes. Diabetologia, 63(8), 1542-1553. https://doi.org/10.1007/s00125-019-05078-9

[9]Sattar N, Presslie C, Rutter MK, McGuire DK. Cardiovascular and Kidney Risks in Individuals With Type 2 Diabetes: Contemporary Understanding With Greater Emphasis on Excess Adiposity. Diabetes Care. 2024;47(4):531-543. doi:10.2337/dci23-0041

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責(zé)任編輯丨小林

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