2025年7月發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》明確增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，形成基本醫(yī)保藥品目錄與商保創(chuàng)新藥目錄并存的“雙目錄”機(jī)制。這意味著在制度層面，商業(yè)健康險(xiǎn)將被引入創(chuàng)新藥支付生態(tài)，為醫(yī)療保障形成合力打開(kāi)空間。

政策探索
突破支付體系

商保創(chuàng)新藥目錄定位于“超出基本醫(yī)保保障范圍”的高值創(chuàng)新藥，重點(diǎn)涵蓋創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的藥品。根據(jù)《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，5年內(nèi)獲批上市的新通用名藥品，或治療罕見(jiàn)病的獨(dú)家藥品均可申報(bào)。商保創(chuàng)新藥目錄制定程序與基本醫(yī)保藥品目錄同步展開(kāi)，企業(yè)可自主申報(bào)進(jìn)入基本醫(yī)保目錄或商保創(chuàng)新藥目錄，也可同時(shí)申報(bào)兩者。

在流程上，商保創(chuàng)新藥目錄充分尊重商保公司的市場(chǎng)主體地位。商保專(zhuān)家將參與方案制定、專(zhuān)家評(píng)審、測(cè)算和價(jià)格協(xié)商，對(duì)于藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)。進(jìn)入該目錄的藥品價(jià)格通過(guò)協(xié)商，而非以往的談判形式確定。這意味著相比基本醫(yī)保談判帶來(lái)的大幅降價(jià)，商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)降價(jià)幅度的要求較低，為企業(yè)留出更靈活的定價(jià)空間。

另外，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品在支付層面享有“三除外”政策：不被計(jì)入自費(fèi)率指標(biāo)，不被納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)，且相關(guān)病例在參加商保的條件下可不受按病組（DRG）或病種分值（DIP）付費(fèi)限制。這使得醫(yī)院在使用高值創(chuàng)新藥時(shí)，經(jīng)營(yíng)性指標(biāo)考核壓力減輕，有利于患者及時(shí)用藥。

功能融合
社保商保走向協(xié)同

與業(yè)界此前預(yù)期的“丙類(lèi)目錄”不同，醫(yī)保部門(mén)最終選擇以“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”命名該目錄。這不僅僅是術(shù)語(yǔ)變化，更體現(xiàn)出醫(yī)保治理理念的轉(zhuǎn)變——從醫(yī)保單一制度驅(qū)動(dòng)走向多元協(xié)同共治。不設(shè)丙類(lèi)目錄可以防止醫(yī)保管理泛化，避免基本醫(yī)保責(zé)任邊界模糊化。設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄是引導(dǎo)社會(huì)力量分擔(dān)高值藥品費(fèi)用的一種新嘗試。

在居民醫(yī)?；鹗褂寐食?5%的背景下，“雙目錄”機(jī)制可實(shí)現(xiàn)高值藥品保障分流，將年治療費(fèi)超百萬(wàn)元的藥品導(dǎo)向商保創(chuàng)新藥目錄，避免其大量占用基本醫(yī)?；?，有助于破解“保基本”與滿(mǎn)足多樣化健康需求之間的矛盾。同時(shí)，激活商保支付潛力。2023年全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資來(lái)源中，商?；I資占9.97%，其保障水平和效能有提升空間。商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)可進(jìn)一步發(fā)揮商保杠桿效應(yīng)，依托商保保費(fèi)撬動(dòng)大額保障，緩解創(chuàng)新藥自費(fèi)壓力。另外，梯度準(zhǔn)入促進(jìn)形成“商保探路、醫(yī)保接力”模式，高值創(chuàng)新藥上市后可先被納入商保創(chuàng)新藥目錄積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)，待證據(jù)充分后再被納入基本醫(yī)保談判范圍，這既保障患者及時(shí)用藥，又為醫(yī)保決策提供科學(xué)依據(jù)。

商保創(chuàng)新藥目錄的制定標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保改革正在從1.0階段“砍價(jià)”醫(yī)保向2.0階段“價(jià)值”醫(yī)保深刻轉(zhuǎn)型。這一轉(zhuǎn)變的核心在于建立基于臨床價(jià)值和支付能力的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制。國(guó)家基本醫(yī)保作為最大規(guī)模的單一支付方將不再“包打天下”，而是通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一路徑、引導(dǎo)支付，推動(dòng)分級(jí)支付體系逐漸成形。醫(yī)保部門(mén)不直接承擔(dān)商保創(chuàng)新藥目錄的支付責(zé)任，但通過(guò)對(duì)支付行為的合理調(diào)控和正向引導(dǎo)，為各地惠民保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商保的發(fā)展提供政策指引和路徑支持。

產(chǎn)業(yè)變局
促進(jìn)全鏈條重塑

《若干措施》對(duì)創(chuàng)新藥的支持貫穿研發(fā)、準(zhǔn)入、支付、應(yīng)用全生命周期。在研發(fā)端，醫(yī)保部門(mén)將依托全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)，在確保數(shù)據(jù)安全、合法、合規(guī)的基礎(chǔ)上，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)。通過(guò)對(duì)海量疾病譜與臨床需求數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，使得企業(yè)充分了解不同疾病的發(fā)病趨勢(shì)、患者的治療需求以及現(xiàn)有治療手段的局限性，將有限的資源集中投入到臨床需求迫切的領(lǐng)域，快速定位有潛力的研發(fā)靶點(diǎn)，提升研發(fā)效率，降低試錯(cuò)成本。此外，《若干措施》鼓勵(lì)商保公司通過(guò)新藥投資基金等方式擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模，培育“耐心資本”，使得創(chuàng)新藥企業(yè)有望獲得更長(zhǎng)周期的資金支持。這一舉措有助于提振市場(chǎng)信心，使得投資機(jī)構(gòu)更加敢于布局臨床前至臨床早期項(xiàng)目，從而推動(dòng)我國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)進(jìn)入從政策紅利到盈利兌現(xiàn)再到估值重塑的正循環(huán)。

同時(shí)，《若干措施》對(duì)臨床應(yīng)用端的改革也起到了促進(jìn)作用?！度舾纱胧芬筢t(yī)療機(jī)構(gòu)在目錄更新后3個(gè)月內(nèi)召開(kāi)藥事會(huì)調(diào)整藥品配備，且不得以藥占比等為由限制創(chuàng)新藥入院，破除行政限制；優(yōu)化醫(yī)保支付，對(duì)于超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新藥病例，支持申請(qǐng)單獨(dú)議價(jià)，保障合理使用；完善“雙通道”機(jī)制，確保創(chuàng)新藥在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步供應(yīng)。通過(guò)“準(zhǔn)入提速﹢支付擴(kuò)容﹢臨床激勵(lì)”全鏈條支持體系，系統(tǒng)性解決創(chuàng)新藥上市易、進(jìn)院難、回報(bào)慢的痛點(diǎn)，推動(dòng)我國(guó)向“原研藥強(qiáng)國(guó)”轉(zhuǎn)型，增強(qiáng)全球競(jìng)爭(zhēng)力。

盡管政策預(yù)期令人振奮，但商保創(chuàng)新藥目錄作為新生事物，仍需在實(shí)踐中不斷探索完善。首先，商保擴(kuò)容能力存在不確定性。商保創(chuàng)新藥目錄的第一落點(diǎn)將是惠民保等普惠型商保產(chǎn)品，商保創(chuàng)新藥目錄為高價(jià)值創(chuàng)新藥提供“價(jià)格避風(fēng)港”，但需惠民保覆蓋率相應(yīng)提升。然而，隨著惠民保高速發(fā)展期過(guò)去，2023年起多地出現(xiàn)參保率增速放緩現(xiàn)象，保費(fèi)規(guī)模增長(zhǎng)空間受限。商保創(chuàng)新藥目錄落地能帶來(lái)多大的參保人群增量還是一個(gè)未知數(shù)。其次，長(zhǎng)期存在費(fèi)用控制挑戰(zhàn)。商保創(chuàng)新藥目錄若未嚴(yán)格設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，將可能推高整體醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)此，需強(qiáng)化藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估能力、商保公司控費(fèi)能力，探索風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制等配套政策。同時(shí)，需加強(qiáng)全鏈條監(jiān)管確保“真創(chuàng)新”惠及患者，避免資源錯(cuò)配，最終實(shí)現(xiàn)“患者用得上、基金扛得住、企業(yè)有動(dòng)力”的多贏格局。

文：上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 金春林 朱碧帆

編輯：張漠 楊真宇

校對(duì)：李詩(shī)堯

審核：秦明睿 徐秉楠