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雖然現(xiàn)代造影劑的安全性已大幅提升，但嚴重并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往來勢洶洶，容不得半點猶豫。

實際工作中經(jīng)常遇到這樣的情況：患者剛注射完造影劑，突然出現(xiàn)血壓急劇下降，或者術(shù)后幾天肌酐明顯升高。這些看似突發(fā)的事件，背后其實有著清晰的病理機制和處理原則。今天就來系統(tǒng)梳理一下對比劑的兩大主要并發(fā)癥——過敏性休克和急性腎損傷的識別與處理策略。

過敏性休克：分秒必爭的致命威脅

過敏性休克是患者對含碘對比劑發(fā)生的急性1型超敏反應(yīng)，臨床發(fā)生率雖然不高，但一旦出現(xiàn)就是致命性并發(fā)癥。這種反應(yīng)通常在注射對比劑后30分鐘內(nèi)發(fā)生，最典型的表現(xiàn)就是血壓快速下降，且對常規(guī)升壓藥物反應(yīng)差。

早期識別的關(guān)鍵信號

臨床診斷的核心在于排除其他原因的低血壓。當(dāng)患者在冠脈造影或PCI開始后30分鐘內(nèi)，無其他并發(fā)癥時突發(fā)血壓快速下降，多巴胺5-10mg靜脈反復(fù)推注無效或效果差時，就要高度懷疑過敏性休克了。這時候千萬不要猶豫，立即靜脈推注腎上腺素0.25-1mg，如果能有效升壓，基本就能確診。

值得注意的是，過敏性休克的血壓下降往往比血管迷走反射更為嚴重和持久。血管迷走反射通常伴隨心率減慢，而過敏性休克的心率變化不一定明顯，這是鑒別診斷的要點之一。

標準化搶救流程

確診過敏性休克后，搶救治療要遵循嚴格的步驟：

腎上腺素使用：立即給予腎上腺素3-10μg/min持續(xù)靜脈輸注或泵入，嚴密監(jiān)測血壓并調(diào)整劑量（I類推薦，C-EO）。血壓維持目標是>130/80mmHg，寧高勿低，絕對不能讓血壓再次下降或反復(fù)波動（III-Hm類推薦，C-EO）。這一點在2025年P(guān)CI指南中被明確強調(diào)。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：同時立即給予甲基強的松龍500-1500mg靜脈推注抗過敏（I類推薦，C-EO）。如果腎上腺素升壓效果差、維持時間短，需要反復(fù)推注時，還要追加糖皮質(zhì)激素劑量，這往往提示患者死亡風(fēng)險很高。

氣道管理：如有喉頭水腫應(yīng)及時氣管插管保持氣道通暢。同時需要吸氧、糾酸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，反復(fù)監(jiān)測血氣分析和乳酸水平評估組織灌注。

減藥時機：切忌過早減量腎上腺素，應(yīng)該在血壓明顯升高如>160/90mmHg時才被動緩慢小幅減量（I類推薦，C-EO）。

筆者提示 臨床中遇到過幾例對比劑過敏的患者，最深的體會就是"快"字當(dāng)頭。一旦懷疑就要立即用腎上腺素，不要等待其他檢查結(jié)果。另外，減藥一定要小心，必須在血壓明顯升高如>160/90mmHg時才能被動緩慢減量。曾經(jīng)有一例患者就是因為過早減量導(dǎo)致血壓再次下降，險些發(fā)生意外。

對比劑使用后急性腎損傷（PC-AKI）的發(fā)生率相對較高，定義為PCI后48小時內(nèi)血清肌酐較基線升高≥0.3mg/dl或達到基礎(chǔ)值的1.5倍以上。這雖然不像過敏性休克那樣立即威脅生命，但對患者長期預(yù)后影響很大。

高危因素識別

PC-AKI的高?；颊咧饕阅I臟病合并糖尿病、CTO病變PCI、高齡患者等。多種評分系統(tǒng)可以幫助評估風(fēng)險，但無論風(fēng)險高低，當(dāng)前指南都推薦對所有PCI患者積極預(yù)防（I類推薦，C-EO）。PC-AKI高風(fēng)險患者，如慢性腎臟疾病合并糖尿病、CTO病變PCI、高齡老年患者等，更需重點防范，有效預(yù)防（I類推薦，A）。

臨床中還要特別關(guān)注一些容易被忽視的高危因素，比如患者的容量狀態(tài)、心功能水平、既往腎功能基礎(chǔ)等。有時候看似肌酐正常的患者，如果同時存在糖尿病、高齡等因素，發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險也不低。

核心預(yù)防策略

對比劑選擇與劑量控制：選用等滲或低滲對比劑并控制用量<350ml或<4ml/kg或?qū)Ρ葎┛偭?eGFR<3.4（I類推薦，A）。這是ASPELIN研究等多項經(jīng)典研究的重要結(jié)論。

擴容性水化方案：對心功能正常者，從PCI開始時實施靜脈擴容性水化（生理鹽水500ml/h）利尿，盡快排出對比劑，以術(shù)后4小時內(nèi)尿量>1500ml為目標（I類推薦，B-R）。

特殊人群處理：

• 對高齡患者，術(shù)中靜脈擴容性水化速度和入量應(yīng)減半，術(shù)后4小時內(nèi)排尿量目標不變（I類推薦，C-EO）

• 對心功能嚴重降低（LVEF≤40%）的患者，術(shù)中靜脈擴容性水化應(yīng)控制在<1/3常規(guī)量，術(shù)中或術(shù)畢應(yīng)常規(guī)靜脈內(nèi)給予襻利尿劑利尿（I類推薦，B-R）

• 對合并輕、中度CKD患者，術(shù)中應(yīng)使用等滲對比劑和最少用量，或盡可能在IVUS指導(dǎo)下實施無對比劑PCI（I類推薦，A）

• 對合并嚴重CKD或有腎透析風(fēng)險的患者，尿量正常時，術(shù)中應(yīng)使用等滲對比劑和最少用量，或?qū)嵤㊣VUS指導(dǎo)下無對比劑PCI（I類推薦，A）

• 對合并嚴重CKD或有腎透析風(fēng)險、又無尿或少尿的患者，PCI術(shù)前、后應(yīng)實行防治性血液濾過或透析（I類推薦，A）

他汀類藥物預(yù)處理：術(shù)前常規(guī)給予他汀類藥物治療（I類推薦，A）。PRATO-ACS研究顯示，他汀類藥物對預(yù)防PC-AKI有一定效果，PCI前需常規(guī)使用。

筆者提示 水化治療看似簡單，實際操作中有很多細節(jié)。我們科的經(jīng)驗是一定要個體化，不能機械執(zhí)行。比如老年女性患者，心功能稍差的，水化速度就要更保守一些。還有就是要密切觀察患者的反應(yīng)，如果出現(xiàn)氣促、下肢水腫等心衰征象，要及時調(diào)整方案。曾經(jīng)遇到一位80歲的患者，嚴格按照減半方案水化，術(shù)后尿量達標，肌酐完全正常。

對于合并中重度CKD或有腎透析風(fēng)險的患者，可以考慮使用血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)的無對比劑PCI技術(shù)。雖然技術(shù)要求較高，但對保護腎功能確實有效。

必要時可在PCI后進行腎透析或血濾治療，主動清除對比劑。不過這種情況下，圍術(shù)期的水化策略也需要相應(yīng)調(diào)整，避免容量過負荷。

并發(fā)癥處理的系統(tǒng)思維 術(shù)前評估的重要性

預(yù)防對比劑并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前充分評估。建立完善的風(fēng)險評估體系，包括患者的過敏史、腎功能狀態(tài)、心功能水平等。對于高?；颊撸贫▊€體化的預(yù)防方案。

RECOVER研究表明，不同類型的對比劑在腎毒性方面確實存在差異，臨床選擇時要綜合考慮患者的具體情況。等滲對比劑如碘帕醇相比低滲對比劑在減少PC-AKI方面有一定優(yōu)勢。

團隊協(xié)作的必要性

處理對比劑并發(fā)癥往往需要多學(xué)科協(xié)作。過敏性休克可能需要麻醉科協(xié)助氣道管理，嚴重腎損傷需要腎內(nèi)科會診制定透析方案。建立完善的院內(nèi)應(yīng)急響應(yīng)機制，確保在關(guān)鍵時刻能夠快速調(diào)動資源。

術(shù)后監(jiān)測與隨訪

PC-AKI的診斷時間窗是48小時，因此術(shù)后監(jiān)測至關(guān)重要。對于高?；颊?，建議在術(shù)后6-12小時、24小時、48小時分別檢測肌酐水平。如果發(fā)現(xiàn)肌酐升高趨勢，要及時采取干預(yù)措施。

筆者提示 監(jiān)測不只是查數(shù)值，更要關(guān)注患者的整體狀況。有時候肌酐升高不明顯，但患者尿量明顯減少，也要引起重視。我們現(xiàn)在的做法是對所有高?；颊叨紩谛g(shù)后第二天重復(fù)評估，確保沒有遺漏。這樣的細致監(jiān)測，雖然增加了工作量，但對患者安全是必要的保障。

值得一提的是，對比劑并發(fā)癥的處理還要兼顧抗凝治療的出血風(fēng)險。對高出血風(fēng)險患者如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等，PCI術(shù)中首選比伐蘆定抗凝及術(shù)后繼續(xù)用藥3小時的方案（I類推薦，A）。

預(yù)防出血的關(guān)鍵是術(shù)前使用CRUSADE評分及我國的BRIC-ACS評分評估患者的出血風(fēng)險，并采用橈動脈入路（I類推薦，A）。這樣既能減少血管并發(fā)癥，又能更好地應(yīng)對可能的對比劑過敏反應(yīng)。

總結(jié)

對比劑并發(fā)癥雖然發(fā)生率不高，但一旦出現(xiàn)往往比較棘手。過敏性休克需要分秒必爭的搶救，按照I類推薦的標準化流程進行；腎損傷則重在預(yù)防，嚴格執(zhí)行指南推薦的各項預(yù)防措施。關(guān)鍵是要建立標準化的評估和處理流程，做到早識別、早干預(yù)。

作者：張臻
排版：LEO