中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會. 前列腺癌全程管理專家共識（2025版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2025, 47(7): 617-634. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20250212-00053.

摘 要

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來，前列腺癌的發(fā)病率逐漸上升，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。前列腺癌發(fā)現(xiàn)得越早，預后越好。但中國初診的前列腺癌患者絕大部分處于中晚期，失去了根治性治療機會，預后較差。前列腺癌發(fā)生發(fā)展的病程較長，大致會經(jīng)歷診斷、治療、進展、轉(zhuǎn)移、死亡的過程，同時伴隨生活質(zhì)量降低的問題，需要根據(jù)不同疾病階段和患者意愿制定個性化的治療方案。在非轉(zhuǎn)移前列腺癌階段，瘤體局限于前列腺內(nèi)，治療手段主要是手術和放療，同時結合新輔助治療和輔助治療，延緩疾病進展至轉(zhuǎn)移階段是重點。轉(zhuǎn)移性前列腺癌以全身系統(tǒng)治療為主，主要目的是延長生存時間，轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌需關注雄激素水平的控制，轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的治療策略相對有限，提倡個體化精準治療。前列腺癌管理過程中，前列腺特異抗原水平與預后相關，應重點密切關注。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌患者最常見的轉(zhuǎn)移灶，會引起一系列骨相關事件，需要重視其預防和處理。治療引起的不良反應也是臨床面臨的難題，應綜合評估治療手段的獲益和風險，合理選擇治療藥物，改善患者的生活質(zhì)量。另外，篩查手段的快速發(fā)展、手術方式的推陳革新、藥物研發(fā)的突飛猛進以及中國前列腺癌的特定國情，進一步增加了前列腺癌患者全程管理的決策復雜性。為了全面優(yōu)化中國前列腺癌規(guī)范化診斷與治療水平，參考國內(nèi)外前列腺癌診療指南和循證證據(jù)，并結合臨床實踐經(jīng)驗，中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會專家對前列腺癌全程管理相關的臨床難點和痛點問題進行反復討論，綜合權衡患者風險和獲益，充分協(xié)商達成一致意見，形成了《前列腺癌全程管理專家共識（2025版）》，以期為醫(yī)務人員提供參考，進一步改善患者治療獲益及生活質(zhì)量。

【關鍵詞】前列腺腫瘤；全程管理；專家共識

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。全球惡性腫瘤數(shù)據(jù)報告顯示，2022年全球前列腺癌新發(fā)病例146.8萬例，死亡病例39.7萬例，發(fā)病率和死亡率分別位居男性惡性腫瘤的第2位和第5位。我國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，估計2022年中國前列腺癌新發(fā)病例13.42萬例，死亡病例4.75萬例，發(fā)病率和死亡率分別位居男性惡性腫瘤第6位和第7位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。隨著醫(yī)學診療技術的進步，前列腺癌患者的生存得到顯著改善。美國癌癥協(xié)會發(fā)布的2023年惡性腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國前列腺癌患者的5年相對生存率已達97.0%。我國5年相對生存率僅為53.8%～66.4%，這可能與中國前列腺癌患者初診分期偏晚，根治性治療機會少的特點有關。因此，前列腺癌嚴重威脅了男性人群身心健康，是我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。

當前，中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會、中國泌尿外科協(xié)會、歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology， EAU）、歐洲腫瘤內(nèi)科學會等國內(nèi)外泌尿外科協(xié)會均已發(fā)布前列腺癌相關診療指南。然而，篩查手段的快速發(fā)展、手術方式的推陳革新、藥物研發(fā)的突飛猛進以及中國前列腺癌的特定國情，進一步增加了前列腺癌患者全程管理的決策復雜性，而相關中國專家共識的制定對于規(guī)范化治療、優(yōu)化治療策略、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進多學科協(xié)作以及推動學科研究和患者教育具有重要意義，對于提升中國前列腺癌患者的全程治療獲益和生活質(zhì)量具有積極的影響。鑒于此背景，中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會發(fā)起“中國前列腺癌全程化診療提升項目”，并組織項目示范中心單位制定了本共識，以期全面提升我國前列腺癌診斷與規(guī)范化治療水平，為患者提供個體化全程管理，進一步改善患者治療獲益及生活質(zhì)量。

一

共識形成方法

2023年5月至2024年12月，中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會組織國內(nèi)泌尿領域?qū)＜覅⑴c制定本共識。首先，根據(jù)國內(nèi)外指南共識、臨床經(jīng)驗和中國國情，對前列腺癌全程管理中的臨床難點和痛點問題進行反復討論篩選；其次，對確定的每個問題進行有針對性的文獻檢索，即通過主題詞結合自由詞的方式，在中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Pubmed、Web of Science、EmBase數(shù)據(jù)庫中進行檢索，檢索時限均為2012年1月1日至2024年9月30日；最后，基于循證醫(yī)學證據(jù)，綜合權衡患者風險和獲益，充分協(xié)商達成一致意見，形成本共識推薦意見。本共識推薦意見均得到專家組的一致同意。需要指出的是，本共識僅提供在中國范圍內(nèi)的臨床診療建議，前列腺癌的治療較為復雜，在此共識推薦意見基礎上，各級醫(yī)療機構需結合當?shù)厍闆r、藥物可及性及患者特點等，予以多學科、個體化的綜合治療。

二

問題及推薦意見

在前列腺癌患者的全程管理過程中，包括前列腺癌的診斷和局部治療、非轉(zhuǎn)移前列腺癌（non-metastatic prostate cancer， nmPC）的系統(tǒng)治療、轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer， mHSPC）的系統(tǒng)治療、轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer， mCRPC）的系統(tǒng)治療、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療及患者生活質(zhì)量7個方面，共識專家組對32個問題達成共識。

（一）前列腺癌的診斷

臨床問題 1

對于未經(jīng)穿刺的患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，通常選擇什么穿刺方式？

前列腺癌診斷的初次穿刺方式有靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺。PRECISION研究顯示，MRI引導的靶向活檢相比標準的經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography， TRUS）活檢可顯著提高有臨床意義的前列腺癌的檢出率（38%和26%，P＝0.005），減少臨床無意義惡性腫瘤的診斷（9%和22%，P＜0.001）。一項隨機對照研究提示，MRI靶向活檢和聯(lián)合活檢（系統(tǒng)活檢+MRI靶向活檢）無臨床意義前列腺癌的檢出率分別為0.6%和1.2%（P＜0.001），有臨床意義的前列腺癌檢出相對風險為0.81（95% CI：0.60～1.1），聯(lián)合活檢人群中有10例患者僅通過系統(tǒng)活檢得到診斷。MRI-FIRST研究提示，對于≥2級（國際泌尿病理協(xié)會）前列腺癌，系統(tǒng)活檢與靶向活檢的有臨床意義前列腺癌診斷結果差異無統(tǒng)計學意義（29.9%和32.3%，P＝0.38），二者聯(lián)合的診斷率為37.5%，未行系統(tǒng)活檢和靶向活檢的遺漏率分別為5.2%和7.6%。Trio研究中，62.4%的男性通過系統(tǒng)活檢聯(lián)合靶向活檢診斷出前列腺癌，診斷出有臨床意義的前列腺癌人群中，靶向活檢的檢出率顯著更高（P＜0.01），術后組織病理學結果顯示，聯(lián)合活檢、靶向活檢和系統(tǒng)活檢人群中分別有3.5%、8.7%和16.8%患者的分級升級至有臨床意義的前列腺癌。

推薦意見 1

對于MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶且未經(jīng)穿刺的患者，靶向穿刺相比系統(tǒng)穿刺，有臨床意義前列腺癌的檢出率更高，但二者均有漏檢的風險，建議選擇二者聯(lián)合的穿刺方式。

臨床問題 2

對于接受重復活檢且MRI上有可疑病變的患者，通常選擇什么活檢方式？

初次前列腺穿刺活檢的結果為陰性，但直腸指檢、復查前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）或者其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮重復前列腺穿刺。一項前瞻性研究顯示，接受重復活檢的人群中多參數(shù)MRI高度可疑與診斷前列腺癌顯著相關（P＜0.001），MRI/TRUS融合引導活檢和標準12針活檢的有臨床意義前列腺癌診斷率分別為47.9%和30.7%（P＜0.001），但MRI可疑評分≥4分的人群中，MRI/TRUS融合引導活檢遺漏了3.5%有臨床意義前列腺癌的診斷，可能需要增加標準12針活檢以避免遺漏。一項回顧性研究調(diào)整分析提示，既往活檢陰性與系統(tǒng)活檢未發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列腺癌有關（OR=0.46，95% CI：0.21～0.99，P＝0.046）。一項前瞻性研究評估了靶向活檢聯(lián)合系統(tǒng)活檢對于既往系統(tǒng)活檢陰性男性的價值，靶向活檢相比系統(tǒng)活檢的前列腺癌診斷率顯著更高（32%和16%，P＜0.001）；與僅靶向活檢相比，二者聯(lián)合活檢前列腺癌、無臨床意義前列腺癌和有臨床意義前列腺癌的檢出率提升6.0%、5.0%和1.0%。一項回顧性研究顯示，靶向活檢、系統(tǒng)活檢和二者聯(lián)合活檢對于既往1次活檢陰性男性的惡性腫瘤檢測率分別為38.2%、43.6%和50.9%，對于既往≥2次活檢陰性人群分別為39.1%、30.4%和43.5%，前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評分越高，檢測前列腺癌的風險越高。

推薦意見 2

對于MRI發(fā)現(xiàn)有可疑病變需接受重復活檢的患者，靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺有提高前列腺癌診斷率的潛力，推薦采用二者聯(lián)合的穿刺方式。

臨床問題 3

前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen， PSMA）影像學檢查與傳統(tǒng)影像學檢查不一致時，如何安排治療策略？

一項納入122例mCRPC患者的前瞻性研究的二次分析顯示，基線CT檢查相比PSMA檢查患者的總生存時間（overall survival， OS）顯著更短（12.4和19.9個月，P=0.038）。一項回顧性研究納入200例高危非轉(zhuǎn)移去勢抵抗性前列腺癌（nonmetastatic castration-resistant prostate cancer，nmCRPC）患者，結果顯示，196例患者呈現(xiàn)PSMA-正電子發(fā)射掃描（positron emission tomography， PET）陽性，其中55%患者檢測出遠處轉(zhuǎn)移。一項針對45例高危/極高危前列腺癌患者的回顧性分析顯示，根治性治療前68Ga-PSMA-11 PET掃描改變了53%患者的放療計劃。一項針對淋巴結陽性前列腺癌患者的回顧性分析顯示，PSMA 正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography， PET/CT）診斷人群相比傳統(tǒng)影像診斷人群的5年前列腺癌特異性生存率明顯更高（95.1%和76.9%，P=0.01）。一項前瞻性研究評估68Ga-PSMA-11 PET對復發(fā)前列腺癌管理的影響，結果顯示，68%的患者改變了治療方案，且46%是重大改變。

推薦意見 3

相比傳統(tǒng)影像學檢查，PSMA-PET在檢測轉(zhuǎn)移病灶方面具有更高的敏感性和特異性，能夠更精準的指導治療，從而患者獲益更佳；對于非轉(zhuǎn)移性患者的PSMA-PET診斷亦有一定優(yōu)勢，但缺乏長期生存獲益的證據(jù)。因此，PSMA影像學檢查與傳統(tǒng)影像學檢查不一致時，若二者均發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，建議按照PSMA影像檢查結果指導治療策略；依據(jù)傳統(tǒng)影像診斷為nmPC時，建議按照傳統(tǒng)影像學檢查結果指導治療策略。

（二）前列腺癌的局部治療

臨床問題 4

對于計劃行淋巴結清掃的前列腺癌患者，是否會考慮采用PSMA-PET引導？

一項回顧性研究納入54例接受PSMA單光子發(fā)射計算機化斷層顯像（single photon emission computed tomography， SPECT）/CT引導手術的前列腺癌患者，結果顯示，6例患者中PSMA SPECT/CT相比MRI檢測到更多的淋巴結轉(zhuǎn)移，并調(diào)整了淋巴結清掃范圍，39例患者獲得生化反應。一項回顧性研究中，淋巴結清掃隊列分析顯示，68Ga-PSMA PET/CT檢測淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值及準確率分別為30.6%、96.5%、68.8%、84.5%和83.1%，未檢出的轉(zhuǎn)移灶為位于淋巴結邊界的微轉(zhuǎn)移灶或未表達PSMA的轉(zhuǎn)移灶。有綜述提出，PSMA引導手術可能是現(xiàn)有手術方案的重要補充，有改善手術便利性和準確性的潛力。有共識指出，PSMA靶向是目前診斷淋巴結轉(zhuǎn)移最有價值的方法，但對PSMA引導手術的價值需要進一步研究來證實。

推薦意見 4

初步研究顯示PSMA相比傳統(tǒng)影像學有更高的淋巴結轉(zhuǎn)移檢出率，有改善手術便利性和準確性的潛力，因此，對于計劃行淋巴結清掃的前列腺癌患者，可以考慮采用PSMA PET引導。

臨床問題 5

對于區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，通常選擇什么局部根治性治療手段？

一項納入8項研究8 522例患者的綜述顯示，與未接受局部治療的患者相比，局部治療患者的OS顯著改善2～10年，特別是10年OS得到持久的獲益；對于臨床淋巴結陽性（cN1期）前列腺癌患者，放療±雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy， ADT）和根治性前列腺切除術（radical prostatectomy， RP）±ADT都與OS和無復發(fā)生存改善相關，二者的OS相似（4年OR=0.76，95% CI：0.41～1.40，P=0.19）。來自流行病監(jiān)測與最終治療結果-醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，RP+放療與放療+ADT相比，勃起功能障礙（28%和20%，P=0.021 2）和尿失禁（49%和19%，P＜0.001）的發(fā)生率較高，T3a～b N1M0期前列腺癌患者接受RP+放療和放療+ADT的10年前列腺癌特異性生存率分別為75.7%和58.6%（95% CI：-0.8%～34.2%）。

推薦意見 5

區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的局部治療包括放療和RP，尚無二者療效對比的確證性證據(jù)，但也有研究初步顯示RP有更高的生存獲益，隨著機器人手術的發(fā)展和成熟，對于區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的局部治療，建議選擇PR+盆腔淋巴結清掃術。

臨床問題 6

對于計劃接受外放療（external beam radiotherapy， EBRT）的無淋巴結轉(zhuǎn)移的中/高危局限性前列腺癌患者，是否會考慮使用立體定向放療（stereotactic body radiotherapy， SBRT）？

SPARC研究納入20例中高危前列腺癌患者，接受36.25 Gy劑量SBRT且主要前列腺內(nèi)病變劑量增加至47.5 Gy治療，未出現(xiàn)晚期3級泌尿生殖系統(tǒng)或胃腸道不良反應，國際前列腺癥狀評分和尿液生活質(zhì)量評分在6個月時恢復至基線水平。DESTROY-4試驗證實，對于低中危前列腺癌患者，SBRT全腺體35 Gy且主要前列腺內(nèi)病變50 Gy是可行和安全的。PACE-B研究對比了874例中低危前列腺癌患者隨機接受SBRT和常規(guī)放療方案的不良反應，結果顯示，兩組放療不良反應評級標準（radiation therapy oncology group， RTOG）≥2級胃腸道（分別為2%和3%，P=0.32）和泌尿生殖系統(tǒng)（分別為3%和2%，P=0.39）不良反應的發(fā)生率相似，無RTOG≥4級事件或治療相關死亡事件。國家癌癥數(shù)據(jù)庫中，接受EBRT局限性前列腺癌患者的回顧性分析顯示，2004—2020年期間SBRT的使用呈增加趨勢。

推薦意見 6

相比于常規(guī)放療，SBRT的特點是對定位要求更高，單次放療劑量更大，但放療次數(shù)較少，在不良反應可耐受的情況下，對于計劃接受EBRT的無淋巴結轉(zhuǎn)移的中/高危局限性前列腺癌患者，可考慮使用SBRT。

臨床問題 7

對于計劃接受放療+ADT的淋巴結陰性高危/極高危前列腺癌患者，傾向選擇什么放療方式？

NRG/RTOG 9413研究顯示，對于中高危局限性前列腺癌患者，與新輔助治療+僅前列腺放療相比，新輔助治療+全盆腔放療改善了患者無進展生存時間（progression free survival， PFS），但≥3級腸道不良反應風險增加。GETUG-01研究評估了盆腔放療對局限性前列腺癌患者的價值，結果顯示，盆腔和前列腺放療與僅前列腺癌放療的療效相似，低危亞組人群中，盆腔和前列腺放療的無事件生存（event free survival， EFS）率更高（分別為77.2%和62.5%，P=0.18），在淋巴結轉(zhuǎn)移風險＜15%的人群中，盆腔和前列腺放療均有顯著獲益，急性和晚期消化系統(tǒng)不良反應和生活質(zhì)量無顯著差異。POP-RT研究對比全盆腔淋巴結放療與單純前列腺放療治療淋巴結陰性高危前列腺癌的臨床結局，兩組患者的5年無生化失敗生存率（分別為95.0%和81.2%，P＜0.000 1）和5年無病生存率（分別為89.5%和77.2%，P=0.002）有顯著差異。一項回顧性研究納入的預后不良中高危前列腺癌患者中，前列腺EBRT±ADT+全盆腔放療（15 175例）隊列和前列腺EBRT±ADT（13 549例）隊列相比，OS呈現(xiàn)延長的趨勢（P=0.055），全盆腔放療與Gleason評分9/10分和淋巴結轉(zhuǎn)移風險≥10%前列腺癌OS改善相關。

推薦意見 7

對于計劃接受放療+ADT的淋巴結陰性高危/極高危前列腺癌患者，全盆腔放療相比僅前列腺放療有進一步改善患者生存獲益的潛力，但不良反應風險相應增加，建議選擇全盆腔放療，同時要注意減少胃腸道泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥。

臨床問題 8

對于高危前列腺癌患者RP后的放療，傾向選擇什么時機？

薈萃分析顯示，與早期挽救性放療相比，輔助放療未改善患者EFS。RADICALS-RT研究的初步結果顯示，輔助放療相比挽救放療未改善患者生存獲益，但增加了泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的風險（3/4級并發(fā)癥風險分別為6%和4%，P=0.02）。TROG 08.03/ANZUP RAVES研究表明，高危（手術切緣陽性、前列腺外侵犯或精囊侵犯）前列腺癌患者RP后輔助放療和早期挽救放療（PSA≥0.20 ng/ml）的生化控制率相似，早期挽救性放療組50%的患者接受放療，≥2級泌尿生殖系統(tǒng)不良反應較低（分別為54%和70%）。GETUG-AFU-17研究納入424例局限性前列腺癌（pT3a、pT3b或pT4a，pNx或pN0，以及手術切緣陽性）患者，RP后隨機接受輔助放療和延遲挽救放療（生化復發(fā)），分別有97%和54%的患者接受治療，兩組患者在EFS方面并無顯著差異，輔助放療組泌尿生殖系統(tǒng)不良反應（≥2級分別為27%和7%，P＜0.000 1）和勃起功能障礙（≥2級分別為28%和8%，P＜0.000 1）的風險相對增加。一項傾向評分匹配對比研究顯示相反的結果，針對26 118例高危前列腺癌患者研究結果顯示，輔助放療相比早期挽救放療可顯著降低有不良病理特征（pN1或pGleason評分8～10分，且pT3～4期）患者（持續(xù)性PSA患者除外）的全因死亡風險（排除pN1：HR=0.31，95% CI：0.12～0.78，P=0.01；含pN1：校正HR=0.61，95% CI：0.41～0.89，P=0.01；pN1：校正HR=0.92，95% CI：0.85～0.99，P=0.03）。

推薦意見 8

對于高危前列腺癌患者，RP后輔助放療和挽救放療療效大體相似，但輔助放療可增加泌尿生殖系統(tǒng)不良反應和勃起功能障礙的風險，因此，高危前列腺癌患者RP后，可考慮選擇早期挽救性放療或延遲挽救放療。

（三）非轉(zhuǎn)移性前列腺癌的系統(tǒng)治療

臨床問題 9

對于預期壽命＞5年的高危/極高危局限性前列腺癌患者的初始治療，傾向于選擇哪類方案？

對于高危和極高危局限性前列腺癌患者，RP和放療均為可選的局部治療手段。隨機對照研究顯示，RP前ADT基礎上聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療（novel hormone therapy， NHT）可改善患者的病理指標。SANDSTORM匯總分析提示，對于僅接受前列腺放療的患者，與接受新輔助/同期ADT患者相比，接受同期/輔助ADT與無轉(zhuǎn)移生存（10年獲益8.0%）、遠處轉(zhuǎn)移、癌癥特異性死亡和OS（均P＜0.000 1＝改善相關；對于接受全盆腔放療的患者，接受同期/輔助ADT患者的遠處轉(zhuǎn)移更差（P=0.000 9），其他指標與ADT給藥順序無關。

推薦意見 9

對于預期壽命＞5年的高危和極高危局限性前列腺癌患者，建議初始治療選擇新輔助治療+RP+輔助治療和EBRT+同期/輔助ADT。

臨床問題 10

是否考慮ADT+NHT藥物用于高危/極高危局限性前列腺癌患者新輔助治療？

高危/極高危局限性前列腺癌的新輔助治療尚未明確，但NHT藥物的出現(xiàn)可能會改寫患者生存獲益。一項高危前列腺癌新輔助治療的研究顯示，阿比特龍+ADT相比ADT可顯著提高RP前PSA≤0.1 ng/ml的患者比例（分別有84%和5%，P＜0.000 1＝，殘留腫瘤體積明顯更?。≒=0.002 6）。ARNEO研究納入高危前列腺癌患者在RP前接受地加瑞克+阿帕他胺與單用地加瑞克治療，兩組相比結果顯示，地加瑞克+阿帕他胺組微小殘留病灶（minimal residual disease， MRD）率明顯較高（38%和9.1%，P= 0.002）。一項針對高危局限性前列腺癌的研究顯示，恩扎盧胺+度他雄胺+亮丙瑞林和恩扎盧胺單藥新輔助治療的殘留腫瘤負荷分別為0.06 cm3和0.41 cm3，病理完全緩解（pathologic complete response， pCR）率分別為4.3%和0，MRD率分別為13.0%和0。達羅他胺+ADT新輔助治療局限性高危/極高危前列腺癌的研究中，術后病理緩解率達40%，其中pCR率6.7%，MRD率33.3%，12個月PFS率高達90%。

推薦意見 10

對于高危/極高危局限性前列腺癌患者，ADT+NHT藥物新輔助治療可降低患者MRD率和殘留腫瘤負荷，提高pCR率和生存獲益，臨床可酌情考慮使用。

臨床問題 11

對于RP后有病理不良預后因素的局限性前列腺癌患者，傾向于選擇什么輔助治療？

SPCG-7研究評估中高危前列腺癌患者RP后輔助治療，內(nèi)分泌治療+前列腺放療相比僅內(nèi)分泌治療顯著降低了患者15年惡性腫瘤特異性死亡率（分別為17%和34%，P＜0.001＝。另一項隨機對照研究同樣顯示，局部晚期前列腺癌患者接受RP后，ADT+放療相比僅ADT輔助治療可顯著改善OS（HR=0.70，95% CI：0.57～0.85，P＜0.001＝，降低死亡風險（HR=0.46，95% CI：0.34～0.61，P＜0.001＝，但腸道不良反應發(fā)生率更高。SPPORT研究納入1 792例RP后PSA可檢測的患者，隨機接受僅前列腺放療、前列腺放療+ADT、盆腔淋巴結和前列腺放療+ADT，三組患者的5年PFS率分別為70.9%（95% CI：67.0%～74.9%），81.3% （95% CI：78.0%～84.6%）和87.4%（95% CI：84.7%～90.2%），證實僅前列腺放療+ADT可有效預防疾病進展，首次表明擴大盆腔淋巴結放療可顯著減少術后疾病進展，三個治療組的急性≥2/3級不良事件依次明顯增加，盆腔淋巴結放療與晚期≥2級血液/骨髓事件相關。有綜述提示，RP后有病理不良預后特征患者應考慮放療，部分高危人群應考慮ADT和盆腔淋巴結放療。

推薦意見 11

對于RP后有病理不良預后特征的局限性前列腺癌患者，ADT+放療相比僅ADT輔助治療可改善患者生存預后，但增加了腸道不良反應風險，盆腔淋巴結放療可導致晚期血液/骨髓事件，專家共識建議選擇ADT+EBRT，同時密切關注不良反應。

臨床問題 12

對于接受ADT+比卡魯胺治療的nmPC患者，若計劃更換雄激素受體抑制劑（androgen receptor inhibitor， ARi），傾向選擇的二代ARi是什么？

目前，國內(nèi)獲批治療nmCRPC的新型內(nèi)分泌藥物有達羅他胺、阿帕他胺和恩雜盧胺。二代ARi治療的研究顯示，阿比特龍治療達標（PSA＜0.2 ng/ml＝率為51%，瑞維魯胺的達標率為68.7%，達羅他胺的PSA達標率高達71%。SPARTAN研究、PROSPER研究和ARAMIS研究顯示，二代ARi相比安慰劑均可顯著降低nmPC患者死亡風險，阿帕他胺降低了22%（HR=0.78，95% CI：0.64～0.96），恩雜盧胺降低了27%（HR=0.73，95% CI：0.61～0.89），達羅他胺則高達31%（HR=0.69，95% CI：0.53～0.88）。一項納入870例nmCRPC患者的回顧性對列研究顯示，調(diào)整基線協(xié)變量后，相比恩雜盧胺和阿帕他胺治療對列，達羅他胺治療隊列的復合事件（治療停止和進展為mCRPC）風險分別降低33.8%（HR=0.66，95% CI：0.53～0.84）和35.1%（HR=0.65，95% CI：0.48～0.88），治療停止風險分別降低27.4%（HR=0.73，95% CI：0.56～0.94）和39.1%（HR=0.61，95% CI：0.44～0.85），進展為mCRPC的風險分別降低40.6%（HR=0.59，95% CI：0.43～0.82）和35.3%（HR=0.65，95% CI：0.42～0.99），恩扎盧胺和阿帕他胺治療的結局相比無差異，提示達羅他胺較恩扎盧胺和阿帕他胺耐受性更好，具有臨床有效性優(yōu)勢。

推薦意見 12

對于接受ADT+比卡魯胺治療的nmPC患者，若計劃更換二代ARi，可選擇的藥物包括達羅他胺、阿帕他胺和恩扎盧胺。

臨床問題 13

隨著第二代ARi治療前移趨勢的發(fā)展，對于nmPC患者，是否認為PSA≥0.2 ng/ml時即應啟動二代ARi治療？

前列腺癌患者的PSA水平與生存預后密切相關。一項針對接受放療+ADT局部晚期高危前列腺癌患者的回顧性研究顯示，放療前PSA＜0.2 ng/ml是治療成功的強預測因素。一項針對nmCRPC的回顧性分析顯示，PSA最低值＜0.2 ng/ml患者相比≥0.2 ng/ml患者的中位惡性腫瘤特異性生存顯著延長（分別為29.0和22.0個月，P=0.037）。一項針對局部前列腺癌患者研究的多變量分析顯示，抗雄激素治療時PSA最低值＞0.2 ng/ml是影響PSA生化失敗的唯一獨立危險因素（P＜0.05＝，PSA最低值＜0.2 ng/ml隊列相比≥0.2 ng/ml隊列的PSA-PFS顯著提高（5年PSA-PFS率分別為92.0%和30.0%，P＜0.001＝。

推薦意見 13

對于nmPC患者，PSA＜0.2 ng/ml患者相比PSA≥0.2 ng/ml患者的預后更佳，因此，PSA≥0.2 ng/ml時即應啟動二代ARi治療。

臨床問題 14

對于接受ADT±比卡魯胺治療的nmPC患者，是否認為無法維持PSA達標（PSA＜0.2 ng/ml＝時應更換二代ARi治療？

有研究顯示，PSA≥0.2 ng/ml時，患者生存獲益更差，應追求PSA持續(xù)＜0.2 ng/ml，并延長持續(xù)時間。SWOG S1216研究顯示，對于mHSPC患者，接受ADT+比卡魯胺治療的3個月PSA達標率（≤0.2 ng/ml）為35%，7個月為46%。STRIVE研究證實，對于接受比卡魯胺治療的nmCRPC患者，中位至PSA進展的時間為11.1個月。已發(fā)表的研究證據(jù)表明，二代ARi相較比卡魯胺達標率更高，維持時間更長。

推薦意見 14

對于接受ADT±比卡魯胺治療的nmPC患者，PSA達標率較低，若無法維持PSA＜0.2 ng/ml時，建議更換二代ARi，從而提高患者生存獲益。

（四）mHSPC的治療

臨床問題 15

對于低瘤負荷/低風險的mHSPC患者，傾向選擇什么內(nèi)分泌治療藥物？

國內(nèi)外指南推薦低瘤負荷mHSPC的治療方案包括ADT+達羅他胺+多西他賽、ADT+阿比特龍+潑尼松、ADT+阿帕他胺、ADT+恩扎盧胺。另外，ARANOTE研究顯示，達羅他胺+ADT相較于對照組顯著降低了mHSPC患者46%的影像學進展或死亡風險（HR=0.54，95% CI：0.41～0.71，P＜0.000 1＝，低瘤負荷患者中的放射影像學無進展生存時間（radiological progression free survival， rPFS）顯示相似的趨勢（HR=0.30，95% CI：0.15～0.60）。

推薦意見 15

對于低瘤負荷/低風險的mHSPC患者，研究證實可獲益的治療方案包括ADT+達羅他胺+多西他賽、ADT+達羅他胺、ADT+阿比特龍+潑尼松、ADT+阿帕他胺、ADT+恩扎盧胺。

臨床問題 16

對于高瘤負荷/高風險的mHSPC患者，建議首選什么內(nèi)分泌治療方案？

國內(nèi)指南推薦高瘤負荷mHSPC的治療選擇包括ADT+達羅他胺+多西他賽、ADT+阿比特龍+多西他賽、ADT+阿比特龍+潑尼松、ADT+阿帕他胺、ADT+恩扎盧胺、ADT+瑞維魯胺。ARANOTE研究顯示，對于高瘤負荷患者，達羅他胺+ADT組和對照組rPFS分別為30.2和19.2個月（HR=0.60，95% CI：0.44～0.80）。針對mHSPC患者的綜述顯示，高瘤負荷患者中，ADT+阿比特龍+多西他賽組對比對照組的OS HR為0.72（95% CI：0.55～0.95），ADT+恩扎盧胺+多西他賽對比對照組的OS HR為0.87（95% CI：0.66～1.17），ADT+多西他賽+達羅他胺組對比對照組的高瘤負荷患者OS HR為0.69（95% CI：0.57～0.82），高風險患者為0.71 （95% CI：0.58～0.86）。另有綜述提出，在可行的情況下，對于適合化療的患者可考慮接受三聯(lián)治療方案治療，尤其是高瘤負荷和高風險的患者。安全性方面，ARASENS研究顯示，ADT+達羅他胺+多西他賽組相比對照組的不良事件無明顯變化；PEACE-1研究中，ADT+阿比特龍/潑尼松+多西他賽組≥3級不良事件發(fā)生率更高，高血壓發(fā)生率增加近1倍（22%和13%）。

推薦意見 16

對于高瘤負荷/高風險的mHSPC患者，應優(yōu)選三聯(lián)治療方案，考慮ADT+達羅他胺+多西他賽明確的療效及良好的安全性，若患者可耐受多西他賽治療，建議首選ADT+達羅他胺+多西他賽方案。

臨床問題 17

對于合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的mHSPC患者，建議首選什么內(nèi)分泌治療藥物治療方案？

mHSPC存在異質(zhì)性，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者預后差，需要更強的治療方案。LATITUDE研究的亞組分析顯示，ADT+阿比特龍/潑尼松方案相比安慰劑+ADT方案可顯著延長內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者的OS（HR=0.58，95% CI：0.41～0.83），但總體的3/4級不良事件風險更高。ARASENS、TITAN、ARCHES和CHART4個研究有關內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者的亞組分析結果顯示，與對照組相比，達羅他胺聯(lián)合方案降低了21%的死亡風險，而阿帕他胺、恩扎盧胺和瑞維魯胺聯(lián)合方案則均無生存獲益（HR分別為0.99、1.05和1.11）。一項納入4 922例mHSPC患者Meta分析的結果顯示，對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，ARi+ADT可提高患者OS（匯總HR=0.77，95% CI：0.64～0.94），其中，ADT+達羅他胺+多西他賽提高OS的可能性最高，與ADT相比降低58%的死亡風險，與ADT+多西他賽相比降低21%的死亡風險。

推薦意見 17

對于合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的mHSPC患者，可選擇的治療方案包括達羅他胺聯(lián)合方案和阿比特龍聯(lián)合方案。考慮ADT+達羅他胺+多西他賽明確的療效和良好的安全性，建議首選ADT+達羅他胺+多西他賽方案進行治療。

臨床問題 18

當mHSPC患者計劃使用三聯(lián)治療方案時， NHT藥物與多西他賽如何制定給藥順序？

ENZAMET研究中，在多西他賽（3周重復1次，最多6個周期）+ADT的基礎上聯(lián)合恩扎盧胺未改善患者的OS，恩扎盧胺三聯(lián)治療組中≥2級外周感覺神經(jīng)病變發(fā)生率為10.6%，對照組則無此報道。PEACE-1研究中，多西他賽（3周重復1次，6個周期）+ADT基礎上聯(lián)合阿比特龍導致≥3級不良事件的發(fā)生率從52%增加至63%，其中高血壓發(fā)生率從13%增加至22%。ARCHES研究和TITAN研究中，對于既往接受多西他賽治療（1～6個周期）的人群，ADT+恩扎盧胺或阿帕他胺組相比對照組可明顯改善患者PFS，但未明確報道安全性數(shù)據(jù)。ARASENS研究中，在開始達羅他胺治療后6周內(nèi)給予第1周期的多西他賽（不超過6個周期），若多西他賽治療周期出現(xiàn)延遲、暫?；蚪K止，達羅他胺給藥持續(xù)至疾病進展或出現(xiàn)不可接受的不良反應，結果顯示，在ADT+多西他賽的基礎上聯(lián)合達羅他胺可顯著改善患者OS（24個月OS率分別為82.4%和73.5%，P=0.005），兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義。ARANOTE研究達到主要研究終點，證實達羅他胺+ADT較單純ADT顯著降低46%影像學進展或死亡風險（HR=0.54，95% CI：0.41～0.71，P＜0.000 1＝，且安全性數(shù)據(jù)與對照組相當。

推薦意見 18

結合臨床實踐，當mHSPC患者計劃使用三聯(lián)治療方案時，在ADT+NHT基礎之上3個月內(nèi)擇期啟動聯(lián)合多西他賽，使患者療效得到保證的同時，提高治療依從性，多西他賽治療最多不超過6個周期。

臨床問題 19

對于寡轉(zhuǎn)移［≤3處遠處轉(zhuǎn)移灶（未合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）］患者，傾向選擇什么治療策略？

STOMP研究和ORIOLE研究納入寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者接受觀察和轉(zhuǎn)移灶靶向治療，結果顯示，轉(zhuǎn)移灶靶向治療組的中位PFS顯著延長（P＜0.001＝，高危突變（ATM、BRCA1/2、Rb1或TP53的致病性體細胞突變）患者獲益最大。OMPCa研究納入200例新診斷寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者隨機接受局部根治+ADT或僅ADT，聯(lián)合組相比僅ADT組rPFS（未達到和40個月，P=0.001）和OS（3年OS率：88%和70%，P=0.008）均顯著改善。ARCHES研究事后分析顯示，對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，在ADT基礎上聯(lián)合恩扎盧胺治療改善了患者的rPFS（P＜0.001＝和OS（P＜0.004＝。OLIGOPELVIS （GETUG-P07）研究納入67例復發(fā)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，結果顯示，選擇性淋巴結放療+ADT的腫瘤控制時間較長，且無顯著不良反應，1/3的患者在5年后仍處于完全緩解狀態(tài)。

推薦意見 19

寡轉(zhuǎn)移［≤3個遠處轉(zhuǎn)移灶（未合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）］是一種特殊類型的晚期前列腺癌，在有效系統(tǒng)治療的基礎上，聯(lián)合RP或放療等治療策略均在積極探索中，現(xiàn)有研究提示有治療潛力的治療策略包括系統(tǒng)治療+原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶局部治療、系統(tǒng)治療+原發(fā)灶局部治療、系統(tǒng)治療。

（五）mCRPC的系統(tǒng)治療

臨床問題 20

mCRPC患者是否需要常規(guī)進行基因檢測？

mCRPC是前列腺癌進展的終末期階段，總體預后較差，中位OS不足3年，這與mCRPC發(fā)病機制有關，單一的治療很難滿足治療需求。隨著前列腺癌精準診療的不斷發(fā)展，以分子分型考量前列腺癌患者預后與治療亦成為熱點和趨勢。目前，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡指南推薦mCRPC進行分子診斷的指標包括同源重組修復基因（homologous recombination repair gene mutation， HRR）、BRCA1/2、微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯配修復缺陷和腫瘤突變負荷。另外，種系檢測也可用于就相關惡性腫瘤的家庭風險向患者提供咨詢。

推薦意見 20

mCRPC患者具有較高的分子異質(zhì)性，通過精準分子分型將患者分為不同人群，逐個制定個體化治療方案是有效的治療策略，建議對mCRPC患者常規(guī)進行基因檢測。

臨床問題 21

對于既往未經(jīng)NHT和多西他賽化療，BRCA1/2突變mCRPC患者（非M1b期），在維持ADT的基礎上，傾向選擇哪些治療藥物用于一線治療？

BRCA1/2突變前列腺癌更具侵襲性，預后更差。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑（poly ADP-ribose polymerase inhibitor， PARPi）是BRCA1/2 突變患者標準治療。臨床前研究表明，AR通路能促進DNA修復基因的轉(zhuǎn)錄程序，且抗雄激素治療和PARPi有協(xié)同作用。PROpel研究顯示，證實奧拉帕利+阿比特龍相比對照組可提高同源重組修復基因突變（homologous recombination repair gene mutation， HRRm）mCRPC患者生存獲益（中位rPFS：未達到和13.9個月；HR=0.50，95% CI：0.34～0.73），BRCA突變?nèi)巳旱挠跋駥W進展或死亡風險大幅降低77%（HR=0.23，95% CI：0.12～0.43）；單基因療效比較分析顯示，奧拉帕利+阿比特龍治療的臨床獲益顯著。MAGNITUDE研究納入HRRm mCRPC患者接受尼拉帕利+阿比特龍和安慰劑+阿比特龍治療，BRCA1/2突變?nèi)巳褐心崂晾?阿比特龍組的rPFS顯著延長（16.6和10.9個月；HR=0.53，95% CI：0.36～0.79，P=0.001）。TALAPRO-2試驗的研究結果顯示，HRRm mCRPC患者接受他拉唑帕利+恩扎盧胺相比安慰劑+恩扎盧胺一線治療的rPFS顯著延長（未達到和13.8個月；HR=0.45，95% CI：0.33～0.61，P＜0.000 1＝，BRCA1/2突變?nèi)巳褐谐氏嗤内厔荩℉R=0.20，95% CI：0.11～0.36，P＜0.000 1＝。一項綜述提出，PARPi+ARi治療HRRm/BRCAm的mCRPC的研究結果存在異質(zhì)性，但獲益分級明顯，攜帶BRCA突變的患者獲益最大，其次是HRRm。當前，HRRm/BRCAm的mCRPC一線治療可選的方案包括PARPi±NHT藥物。

推薦意見 21

對于既往未經(jīng)NHT和多西他賽化療，BRCA1/2突變mCRPC患者（非M1b期）的治療，既往多采用PARPi單藥治療。研究顯示，PARPi+NHT藥物有協(xié)同作用，可進一步提高mCRPC患者的rPFS，成為臨床治療新的選擇。同時，臨床實踐中需要考慮聯(lián)合治療的成本效益。

臨床問題 22

對于既往未經(jīng)NHT，無HRRm mCRPC患者（非M1b期），在維持ADT的基礎上，傾向選擇哪些NHT藥物？

基于臨床研究的結果，國內(nèi)外指南推薦治療mCRPC可選擇的NHT藥物有阿比特龍、恩扎盧胺、瑞維魯胺、阿帕他胺、達羅他胺。如何更好地讓患者從NHT中獲益，如何讓臨床醫(yī)師更安全地使用NHT，仍值得探討。尤其值得注意的是，晚期前列腺癌患者往往年齡大、伴發(fā)病多，各種NHT均有一定的不良反應，可能加重患者的伴發(fā)疾病，如阿比特龍/潑尼松治療常見的不良反應有高血壓、低鉀血癥、液體潴留等；恩扎盧胺常見并發(fā)癥有疲乏、跌倒和精神損害等，有癲癇病史盡量避免使用，阿帕他胺常見不良反應有皮疹、跌倒和骨折等；瑞維魯胺主要存在體重增加、高甘油三酯血癥和高血壓的風險；達羅他胺與安慰劑相比，除骨折外，不良反應相當，但骨折風險較阿帕他胺顯著較低。另外，阿比特龍治療可抑制AR的表達、抑制AR陽性細胞增殖，使用時需要聯(lián)合激素治療，有增加患者不良反應的風險。

推薦意見 22

對于既往未經(jīng)NHT，無HRRm mCRPC患者（非M1b）的治療，在維持ADT的基礎上，可考慮聯(lián)合的NHT藥物包括阿比特龍/潑尼松、恩扎盧胺、瑞維魯胺、阿帕他胺和達羅他胺。

臨床問題 23

是否認為骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者可考慮使用核素+NHT藥物？

骨轉(zhuǎn)移與mCRPC患者死亡風險相關。一項評估氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺對比恩扎盧胺單藥治療進展期mCRPC患者Ⅱ期隨機對照研究顯示，氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺組PSA-PFS2（研究開始至后續(xù)治療PSA進展）顯著延長（18.7和8.41個月，P=0.033），OS（30.8和20.6個月）、rPFS（11.5和7.35個月）、PSA-PFS（8.9和3.38個月）有改善的趨勢。PEACE-3臨床研究納入446例骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者隨機接受氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺和恩扎盧胺治療，研究結果顯示，氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺組在改善rPFS方面取得了顯著突破，達到了主要研究終點；已報道的安全性數(shù)據(jù)證實在應用骨保護劑的前提下，氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺不額外增加患者骨折事件的發(fā)生率（12個月的骨折發(fā)生率：2.7%和2.6%）。

推薦意見 23

對于骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者，已發(fā)布的研究結果為氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺方案在骨轉(zhuǎn)移mCRPC的應用提供了明確的依據(jù)，因此，可首選采用核素+NHT藥物治療骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者。

臨床問題 24

mCRPC患者改變治療方案的時機應為什么？

EAU指南推薦理想的治療改變時機應先于出現(xiàn)癥狀進展，但目前證據(jù)缺乏，二線治療藥物選擇仍不明確。PCWG3建議提出不再臨床受益的概念，從而區(qū)分進展和臨床需要停止或改變治療。

推薦意見 24

當mCRPC患者出現(xiàn)癥狀惡化、新的臨床癥狀或不可耐受的不良反應時，應考慮改變治療方案。

（六）前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療

臨床問題 25

應在什么時間開始治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤？

骨是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，骨轉(zhuǎn)移占所有前列腺癌轉(zhuǎn)移部位的88.7%。一項納入359例CRPC患者的分析結果顯示，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴無明顯骨轉(zhuǎn)移、＜6個骨轉(zhuǎn)移灶和≥6個骨轉(zhuǎn)移灶患者的中位OS為18.2、8.1和6.1個月，提示對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者而言，合并骨轉(zhuǎn)移與較差的OS率相關。另外，對于接受氯化鐳［223Ra］治療的骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者，既往治療線數(shù)、PSA、PSA倍增時間、骨轉(zhuǎn)移灶負荷和美國東部腫瘤協(xié)作組與生存預后相關。一項納入111例骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者回顧性分析顯示，26%的患者發(fā)生骨相關事件，骨相關事件發(fā)生前和診斷為骨轉(zhuǎn)移后6個月內(nèi)使用骨改良藥物可顯著延遲首次骨相關事件發(fā)生時間，多因素分析顯示，骨痛是骨相關事件的獨立風險因素。

推薦意見 25

對于伴骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，建議出現(xiàn)以下情況時開始骨轉(zhuǎn)移瘤治療：PSA升高、骨痛增加和骨轉(zhuǎn)移灶增加。

臨床問題 26

對于骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，在維持ADT的基礎上，聯(lián)合哪些治療手段可提高患者生存獲益？

骨轉(zhuǎn)移治療目標是緩解骨痛、減少骨折和延長生存。除前列腺癌抗腫瘤治療外，當前可選的針對骨轉(zhuǎn)移瘤治療手段有骨改良藥物、核素治療、放療、手術治療和鎮(zhèn)痛藥物。骨改良藥物僅可改變骨微環(huán)境，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關事件。放療的療效尚存在爭議且會降低患者的生活質(zhì)量評分，少數(shù)患者可能需要手術治療，其目的多為增加脊柱和四肢骨的穩(wěn)定性，改善脊髓或神經(jīng)功能，緩解疼痛和腫瘤局部控制。放射性核素治療是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移一種重要的治療手段，可選擇的治療藥物有鍶-89、氯化鐳［223Ra］和PSMA介導。鍶-89屬β射線治療，主要用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移導致骨痛的止痛治療。氯化鐳［223Ra］衰變產(chǎn)生高能α粒子，相比β射線，輻射損傷能力強而穿透力弱。ALSYMPCA研究納入921例有癥狀骨轉(zhuǎn)移CRPC患者隨機接受氯化鐳［223Ra］+最佳支持治療或安慰劑+最佳支持治療，兩組中位OS分別為14.9和11.3個月（P＜0.001＝，骨相關事件發(fā)生率分別為33%和38%（P=0.000 37）。839例有癥狀或無癥狀的骨轉(zhuǎn)移CRPC患者接受氯化鐳［223Ra］單藥或聯(lián)合治療的研究顯示，中位OS為16個月，與單用氯化鐳［223Ra］的患者相比，氯化鐳［223Ra］+阿比特龍、恩扎盧胺±地舒單抗的OS更優(yōu)。PSMA介導的核素靶向治療常用的是177Lu-PSMA-617，VISION臨床研究顯示，在標準治療基礎上聯(lián)合177Lu-PSMA-617可顯著提高患者的中位rPFS（8.7和3.4個月；HR=0.40，99.2% CI：0.29～0.57，P＜0.001＝和OS（15.3和11.3個月；HR=0.62，95% CI：0.52～0.74，P＜0.01＝，但生活質(zhì)量未受到不利影響。

推薦意見 26

對于骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，在維持ADT的基礎上，為了提高患者的生存獲益，建議選擇聯(lián)合氯化鐳［223Ra］、177Lu-PSMA-617和NHT藥物。

臨床問題 27

哪些骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者可考慮使用氯化鐳［223Ra］治療？

ALSYMPCA Ⅲ期研究顯示，氯化鐳［223Ra］可改善伴癥狀性骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者的OS及健康相關生活質(zhì)量，此外，無論患者基線時骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量、阿片類藥物的使用狀況如何或有無疼痛，氯化鐳［223Ra］均可有效改善生存。一項前瞻性3b研究納入839例有癥狀或無癥狀的骨轉(zhuǎn)移CRPC患者接受氯化鐳［223Ra］單藥或聯(lián)合治療，結果顯示，中位OS為16個月，基線時無疼痛患者OS優(yōu)于輕度或中度/重度疼痛患者（中位OS：未達到和14或11個月）。

推薦意見 27

無論是有癥狀或無癥狀的骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，氯化鐳［223Ra］治療均可有效提高患者生存獲益，并改善其生活質(zhì)量。

臨床問題 28

哪些骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者應首選氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺治療？

恩扎盧胺是一種二代ARi藥物，參與DNA損傷修復途徑，下調(diào)DDR基因表達，使癌細胞更易受到氯化鐳［223Ra］誘導的DNA雙鏈斷裂效應影響，不影響氯化鐳［223Ra］的吸收，使得氯化鐳［223Ra］可以發(fā)揮全部療效，在骨骼外仍可有效控制腫瘤，聯(lián)合療法可產(chǎn)生協(xié)同的抗增生效果，在不影響骨微觀結構的前提下增強抗腫瘤功效，抑制骨的異常更替。PEACE-3研究納入446例骨轉(zhuǎn)移mCRPC患者，患者入選標準主要有無癥狀或輕度癥狀、WHO 功能狀態(tài)（performance status， PS）評分為0或1分、既往未接受過恩扎盧胺或氯化鐳［223Ra］治療、無已知的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病灶等，結果顯示，氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺組相比恩扎盧胺組降低進展風險達31%（rPFS：19.4和16.4個月，P=0.000 9），OS顯著延長（42.3和35個月，P=0.0031），耐受性良好。

推薦意見 28

對于首選氯化鐳［223Ra］+恩扎盧胺治療的骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者，應符合標準包括：（1）無癥狀或輕度癥狀；（2）WHO PS為0或1分；（3）既往未接受過氯化鐳［223Ra］治療；（4）無已知的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病灶。

臨床問題 29

對于接受氯化鐳［223Ra］治療的患者，應采用的療效評價指標有哪些？

ALSYMPCA試驗證實氯化鐳［223Ra］治療期間總堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）的動態(tài)變化對監(jiān)測可能是有價值的?！豆寝D(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌223Ra核素治療安全共識》推薦，氯化鐳［223Ra］治療期間要注意堿性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、LDH及PSA等與療效相關指標的評估。在氯化鐳［223Ra］治療后每12周均應進行影像學評估，包括99mTc-MDP全身骨顯像、CT、MRI或者PET/CT等。需要注意的是，氯化鐳［223Ra］治療3個月內(nèi)，可能出現(xiàn)驟升現(xiàn)象，即PSA、臨床或影像進展，但不應以此作為停止治療的依據(jù)。在氯化鐳［223Ra］治療過程中，推薦每4周分別進行簡明疼痛問卷評估并與基線進行對比，判斷患者疼痛緩解或進展情況。治療過程中一旦出現(xiàn)骨痛進展，應考慮聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥、骨保護劑或更換治療方案。

推薦意見 29

對于接受氯化鐳［223Ra］治療的患者，建議通過影像學檢查、PSA、ALP、LDH檢查和疼痛評分進行療效評價。

（七）前列腺癌患者的生活質(zhì)量管理

臨床問題 30

對于接受根治性治療的局限性前列腺癌患者，重點關注的長期生活質(zhì)量包括哪些方面？

一項橫斷面調(diào)查分析顯示，病恥感影響前列腺癌患者的心理健康，包括焦慮和抑郁、疾病不確定感及生活質(zhì)量。針對293例接受根治性放療的前列腺癌患者分析顯示，尿路癥狀、胃腸道癥狀和疲乏與生活質(zhì)量相關。一項6 258例接受RP前列腺癌患者分析顯示，膀胱炎、胃腸道不良反應和尿路狹窄與較差的一般生活質(zhì)量相關（均P＜0.01＝，術后放療患者的生活質(zhì)量將進一步惡化。有綜述表明，RP對患者排尿和性功能有負面影響，EBRT對腸道功能有負面影響?！肚傲邢侔┧幬锶葜委熾S訪管理中國專家共識》指出，藥物去勢治療中較為嚴重的并發(fā)癥主要為代謝綜合征、心腦血管疾病、骨吸收以及心理健康問題。

推薦意見 30

對于接受根治性治療的局限性前列腺癌患者，應重點關注的長期生活質(zhì)量包括尿控功能、性功能、腸道功能、心理狀況、ADT引起的心血管和骨折風險。

臨床問題 31

患者使用NHT藥物治療期間，嚴重影響患者生活質(zhì)量的不良反應有哪些？

瑞維魯胺和阿比特龍引起的藥物性肝損傷導致多種后果，影響生活質(zhì)量。阿比特龍需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，可引起鹽皮質(zhì)激素水平升高，導致高血壓、低鉀血癥和體液潴留等鹽皮質(zhì)激素堆積相關不良事件，對于有心功能不全、心梗等病史的患者需引起注意。阿帕他胺可誘發(fā)皮疹、膿皰、瘙癢、壓痛等，可能影響生活自理活動或睡眠，甚至死亡。達羅他胺的血腦屏障穿透率僅為同類ARi的1/10，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。與阿帕他胺相比，達羅他胺皮疹、跌倒和骨折風險顯著更低；與恩扎盧胺相比，達羅他胺引起跌倒、癲癇、疲乏/嚴重疲乏等風險顯著更低。同時，達羅他胺是目前唯一與多西他賽聯(lián)用且未增加不良反應的NHT藥物。

推薦意見 31

使用NHT治療期間影響生活質(zhì)量的不良反應有皮疹、跌倒、肝損傷、癲癇、心血管事件和疲乏。

臨床問題 32

對于新型內(nèi)分泌藥物開始給藥前，是否推薦常規(guī)咨詢患者同期使用的其他藥物？

NHT藥物有與其他藥物有相互影響的風險。阿帕他胺和恩扎盧胺可與細胞色素P450 （CYP） 3A4、CYP2C9和CYP2C19相互作用，這些酶代謝高達50%的藥物。SPARTAN試驗的事后分析顯示，接受阿帕他胺并同時服用α受體阻滯劑或抗抑郁藥的患者跌倒的風險增加，也有可能與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶、p-糖蛋白、乳腺癌耐藥蛋白和有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B1相互作用，而恩扎盧胺也可能與CYP2C8抑制劑或誘導劑相互作用。因此，為了降低藥物相互作用的風險，各自的處方信息建議醫(yī)師避免與這些藥物同時使用阿帕他胺或恩扎盧胺。達羅他胺是乳腺癌耐藥蛋白、p-糖蛋白和CYP3A4底物，藥物相互作用的頻率低于阿帕他胺或恩扎盧胺。阿比特龍是CYP2C8、CYP2Y6和CYP1A2的抑制劑，還是CYP3A4的底物，需與強的松聯(lián)用避免其抑制類固醇引起的皮質(zhì)醇水平下降。

推薦意見 32

對于計劃接受NHT的患者，建議常規(guī)了解患者的合并藥物，選擇藥物相互作用少的NHT藥物，從而避免因藥物相互作用導致療效和生活質(zhì)量降低。

三

小結

規(guī)范化前列腺癌全程管理，從而改善患者生存預后并提升生活質(zhì)量，是前列腺癌診療發(fā)展的方向。隨著對前列腺癌疾病認識的不斷深入，基因檢測的應用、新藥物的出現(xiàn)及新的診療技術的發(fā)展，制定與更新專家共識，及時提供臨床診療推薦意見，對推動臨床診治水平的提高和中國前列腺癌全程管理的進步有重要意義。

參考文獻略。

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責任編輯 | 殷寶俠

審核發(fā)布 | 蘇在明

終審 | 代小秋

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文章來源：中華腫瘤雜志

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