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AIMS量表在TD患者中應(yīng)該如何正確應(yīng)用？

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）是藥物誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙，具有較高的致殘率，既往缺乏有效特異的治療方法[1]。近年來(lái)，氘丁苯那嗪作為一種選擇性囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（VMAT-2）抑制劑，已獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人TD。因而，早期識(shí)別和積極干預(yù)可以讓患者有最好的治愈機(jī)會(huì)。

異常不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）的評(píng)估不僅有助于早期識(shí)別TD，還可以評(píng)估TD癥狀的嚴(yán)重程度[2]，從而可以用于評(píng)估藥物療效。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該如何正確應(yīng)用AIMS量表，使其切實(shí)助力TD患者的診斷與治療方案制定及優(yōu)化呢？以下兩例真實(shí)病例或許會(huì)告訴我們答案。

病例1

• 基本資料：

  患者女，43歲。30歲時(shí)（2009年）患者出現(xiàn)性情改變、作息不規(guī)律并逐漸加重，并出現(xiàn)幻聽(tīng)等精神癥狀，2015年被診斷為未分化型精神分裂癥，口服帕利哌酮后出現(xiàn)身體僵硬等錐體外系反應(yīng)，予逐漸減停并換用阿立哌唑、鹽酸苯海索、勞拉西泮治療，癥狀控制尚可。

  2016年1月加用丙戊酸鎂緩釋片（原因不詳），1月中旬自覺(jué)牙不舒服，自行停藥。2月，患者病情復(fù)發(fā)，給予氨磺必利聯(lián)合抽搐電休克治療（MECT）好轉(zhuǎn)出院，后續(xù)規(guī)律服藥。

  2021年7月底患者出現(xiàn)斜頸，雙肩一高一低，走路時(shí)甩胳膊，肢體僵硬，吃飯或者刷牙時(shí)不自主歪頭等癥狀，對(duì)生活影響大。予以逐漸減停氨磺必利，換用喹硫平等治療后無(wú)明顯改善。

  為求進(jìn)一步診治，患者于2023年2月入院，入院查體示：斜頸，右肩高于左肩，走路時(shí)甩胳膊、肢體僵硬，刷牙時(shí)需要扭動(dòng)身體；實(shí)驗(yàn)室及腦電圖未見(jiàn)明顯異常；頭部MRI示右側(cè)放射冠缺血灶，雙側(cè)額頂部腦溝裂增寬；AIMS評(píng)分8分，陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分為72分，診斷為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）。
  

• 治療經(jīng)過(guò)：

  入院第2周予以氘丁苯那嗪12mg/d起始治療，并根據(jù)病情逐漸滴定至36mg/d維持治療。

  表 患者的具體治療方案

  
  

• 預(yù)后：

  經(jīng)過(guò)5周治療，患者有顯著臨床獲益，PANSS評(píng)分從72分降至44分，AIMS評(píng)分從8分降至3分，不自主運(yùn)動(dòng)癥狀基本緩解。

  
  

  圖 氘丁苯那嗪治療后患者AIMS及PANSS評(píng)分變化

病例2

• 基本資料：

  患者男，56歲。5年前患者出現(xiàn)入睡困難、心慌等不適，未服藥治療。2年前，診斷為睡眠障礙、軀體化障礙，先后予氯硝西泮、奧氮平、文拉法辛、利培酮、酒石酸唑吡坦、烏靈膠囊等治療，失眠好轉(zhuǎn)，之后患者斷斷續(xù)續(xù)服藥。

  1年4個(gè)月前，患者出現(xiàn)不自主咂嘴、伸舌伴睜眼困難，雙眼分泌物增多，在外院眼科就診，診斷為干眼癥，予滴眼液治療后，癥狀無(wú)改善。精神科調(diào)整服藥方案為喹硫平、苯海索、阿普唑侖等藥物，咂嘴伸舌有所好轉(zhuǎn)，睜眼困難無(wú)好轉(zhuǎn)且逐漸進(jìn)展。

  4月前，患者軀體化障礙加重，加用氟哌噻噸美利曲辛治療，服用1月后患者眼瞼痙攣進(jìn)一步加重，伴斜頸（向右向后為主）及肩頸部分肌肉疼痛，夜間斜頸加重，予以停用。

  1月前，患者睜眼困難、斜頸進(jìn)一步加重，伴不自主點(diǎn)頭動(dòng)作及喉部不自主發(fā)聲，且頭頸部、背部大范圍肌肉疼痛，伴情緒暴躁易怒。臥床時(shí)上述癥狀仍存在，夜間服用氯硝西泮后可稍好轉(zhuǎn)，可勉強(qiáng)入睡，睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，夜間痛醒。

  為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診。入院查體示：陣發(fā)性眼瞼痙攣，頭、軀干向右后方扭轉(zhuǎn)伴點(diǎn)頭樣動(dòng)作，張嘴狀態(tài)、下頜左右側(cè)方移動(dòng)，雙側(cè)肩部不自主小幅度聳動(dòng)，雙側(cè)肩頸部肌肉壓痛；胸部CT示主動(dòng)脈硬化；頭顱MR示：左側(cè)側(cè)腦室后角旁軟化灶，SWI左側(cè)側(cè)腦室后角旁陳舊性出血灶（含鐵血黃素沉積）；實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常；AIMS評(píng)分為13分；考慮為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）。
  

• 治療經(jīng)過(guò)：

  入院第3天，予以氘丁苯那嗪12mg/d起始治療，并根據(jù)病情逐漸調(diào)整為24mg/d維持治療。
  

• 預(yù)后：

  氘丁苯那嗪治療1周，患者疼痛、下頜及舌不自主運(yùn)動(dòng)消失；治療2周，斜頸及眼瞼痙攣明顯緩解，AIMS評(píng)分降至9分。1個(gè)月后隨訪AIMS評(píng)分為6分，3個(gè)月后隨訪AIMS評(píng)分為4分。

  
  

  圖 氘丁苯那嗪治療后患者AIMS評(píng)分變化

診療思考

目前，TD尚無(wú)確診性試驗(yàn)或生物標(biāo)志物，其臨床識(shí)別評(píng)估主要是綜合病史采集、精神及神經(jīng)系統(tǒng)檢查和量表評(píng)估，其中量表評(píng)估中使用較廣泛的是AIMS量表[2]。

AIMS量表分別對(duì)面部和口部動(dòng)作（1.面部表情肌肉；2.嘴唇和口周；3.下頜；4.舌頭）、四肢動(dòng)作（5.上肢端如手臂、手腕、手、手指；6.下肢端如腿，膝蓋，腳踝，腳趾）以及軀干動(dòng)作（7.頸部、肩部、髖部）采用五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體為 0 （無(wú)）、 1 （很輕微，幾乎正常）、 2 （輕度）、 3 （中度）以及 4 （重度） [3]?？傔\(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分由上述1-7項(xiàng)的得分相加而來(lái)，最高分28分。項(xiàng)目8也就是異?；顒?dòng)的整體嚴(yán)重程度的得分是基于項(xiàng)目1~7的最高單項(xiàng)得分評(píng)估而來(lái)。

表 AIMS量表的12個(gè)項(xiàng)目

基于AIMS評(píng)估的TD診斷標(biāo)準(zhǔn)指出[2]：①抗精神病藥治療總時(shí)間≥3個(gè)月，既可連續(xù)使用，也可間斷使用；②≥2個(gè)身體部位（如面、唇、舌、上肢、下肢、軀干）出現(xiàn)輕度運(yùn)動(dòng)障礙（評(píng)分≥2分），或1個(gè)部位出現(xiàn)中度運(yùn)動(dòng)障礙（評(píng)分≥3分）（Schooler-Kane標(biāo)準(zhǔn)）；或AIMS總分最低為3分，并至少有1個(gè)身體部位評(píng)分≥2分（Glazer & Morgenstern標(biāo)準(zhǔn)）；③排除其他可能導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)的疾病。上述病例一患者入院AIMS評(píng)分為8分，經(jīng)過(guò)Schooler-Kane診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為T(mén)D。病例二患者入院AIMS評(píng)分為13分，經(jīng)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)以及基于AIMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)后均診斷為T(mén)D。

但其實(shí)，AIMS量表不僅是診斷TD的重要依據(jù)，還能評(píng)估TD癥狀的嚴(yán)重程度，已被廣泛用于TD患者的長(zhǎng)期隨訪中。上述兩例患者在用藥后及隨訪時(shí)均采用AIMS量表進(jìn)行了評(píng)估。病例一的患者經(jīng)過(guò)氘丁苯那嗪治療5周，患者不自主運(yùn)動(dòng)癥狀基本緩解，AIMS評(píng)分從8分降至3分，病例二的患者經(jīng)氘丁苯那嗪治療3個(gè)月隨訪時(shí)AIMS評(píng)分由入院的13分降至4分；整體評(píng)價(jià)中異常活動(dòng)的整體嚴(yán)重程度得分由入院的4分降至2分，患者對(duì)異常運(yùn)動(dòng)的覺(jué)察得分由入院的4分降至2分。值得注意的是，病例二的患者曾因睜眼困難這一眼瞼癥狀就診于眼科，提示各科室臨床醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TD的認(rèn)知與評(píng)估，而AIMS量表為有力評(píng)估工具。

不限于在臨床案例中評(píng)估TD患者癥狀的嚴(yán)重程度，AIMS量表在臨床研究中也被用于評(píng)估藥物療效。AIM-TD研究主要終點(diǎn)設(shè)定為根據(jù)盲性視頻評(píng)估患者從基線到第12周的AIMS得分變化。結(jié)果顯示24mg/d和36mg/d氘丁苯那嗪治療12周后患者AIMS評(píng)分較基線明顯降低，且AIMS評(píng)分提升50%以上的患者比例為安慰劑組2.7~2.9倍[4]，表明氘丁苯那嗪治療TD療效明顯。

需要強(qiáng)調(diào)的是，量表評(píng)估結(jié)果的一致性取決于評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)估者進(jìn)行培訓(xùn)能夠提高評(píng)估結(jié)果的一致性。因此，臨床上要規(guī)范且正確使用AIMS量表對(duì)TD患者進(jìn)行評(píng)估和診斷。

小結(jié)

隨著循證證據(jù)的不斷積累，目前氘丁苯那嗪已被視為T(mén)D的一線治療藥物，可有效緩解TD癥狀。同時(shí)，AIMS量表作為評(píng)估TD癥狀及嚴(yán)重程度的重要工具，在臨床實(shí)踐中正確規(guī)范的運(yùn)用不僅有助于評(píng)估藥物效果，也能幫助調(diào)整治療方案，從而為T(mén)D患者制定更精準(zhǔn)的個(gè)體化方案，讓更多患者從中獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]王喜喜,萬(wàn)新華. 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床診治進(jìn)展 [J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 13 (04): 644-651.

[2]袁俊亮, 譚云龍, 王強(qiáng), 等. 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的診療研究進(jìn)展[J]. 中華精神科雜志, 2024,57(2):121-128.

[3]Munetz MR, Benjamin S. How to examine patients using the Abnormal Involuntary Movement Scale. Hosp Community Psychiatry[J]. 1988 Nov;39(11):1172-7.

[4]Anderson K E, Stamler D, Davis M D, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry, 2017,4(8):595-604.

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