9月1日，2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2025）在西班牙馬德里圓滿落幕。作為全球規(guī)模最大、影響力最廣的心血管學(xué)術(shù)盛會(huì)之一，本屆大會(huì)以“全球健康”為主題，聚焦“心臟病無(wú)國(guó)界”，吸引了來(lái)自150多個(gè)國(guó)家的3萬(wàn)余名心血管專業(yè)人士，共同探討心血管疾病防治的最新進(jìn)展與未來(lái)方向。

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）作為心血管領(lǐng)域的重要關(guān)注點(diǎn)，本屆ESC帶來(lái)了眾多具有開(kāi)創(chuàng)性的“新進(jìn)展”、“新觀點(diǎn)”：在臨床負(fù)擔(dān)認(rèn)知上，國(guó)內(nèi)外心血管領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者對(duì)心衰患病率、發(fā)病率和死亡率的變化趨勢(shì)進(jìn)行了更深入的剖析，揭示了全球不同地區(qū)、不同人群的差異；在管理優(yōu)化方面，不僅強(qiáng)調(diào)了住院期間規(guī)范治療，也指出預(yù)防、早期診斷和隨訪的重要性，提出“快速上調(diào)GDMT藥物劑量 + 密切隨訪”的創(chuàng)新策略；在藥物治療領(lǐng)域，除了關(guān)注“新四聯(lián)”GDMT的使用率和依從性，也著眼于臨床實(shí)踐中其他的可優(yōu)化因素，從不同角度為藥物治療提供了新的證據(jù)支撐，給全球各地的心內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者帶來(lái)了更多前沿研究和實(shí)踐啟示。

全球心衰負(fù)擔(dān)加重：患病率、發(fā)病率和死亡率持續(xù)攀升

在全球心衰流行病學(xué)趨勢(shì)研討會(huì)上，來(lái)自比利時(shí)天主教魯汶大學(xué)的Nathalie Conrad教授解讀了全球心衰數(shù)據(jù)。流行病學(xué)研究顯示，2005年以前心衰患病率有所下降，但此后逐年上升，且心衰患病率的上升趨勢(shì)在男女、各年齡組及不同地區(qū)均有體現(xiàn)。過(guò)去20年，其他心血管疾病如缺血性心臟病、心肌梗死和卒中的發(fā)生率下降25%–33%不等，而心衰發(fā)生率卻同期上升約5%。

圖 2000-2019年不同心血管疾病的患病率變化情況

全球數(shù)據(jù)進(jìn)一步顯示，1990–2020年各國(guó)心衰患病率普遍增長(zhǎng)。Conrad教授推測(cè)，全球心衰患病率上升的原因可能包括：①心臟疾病生存率提高，衍生出更多心衰患者（約40%–60%的心衰源于缺血性心臟?。?；②臨床關(guān)注度提升、診斷和記錄改進(jìn)、輕癥病例納入統(tǒng)計(jì)，使得記錄在檔的心衰患者增多；③肥胖及社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素增加。心衰患病趨勢(shì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)造成重大挑戰(zhàn)，因此或需開(kāi)展心衰一級(jí)預(yù)防。

在心衰死亡率方面，瑞典卡羅琳斯卡學(xué)院的Gianluigi Savarese教授指出，美國(guó)及歐洲的心衰死亡率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。在整個(gè)歐洲，僅丹麥、瑞典等少數(shù)國(guó)家的心衰死亡率出現(xiàn)下降。

優(yōu)化心衰管理： GDMT的優(yōu)化與隨訪是關(guān)鍵

對(duì)于歐洲大多數(shù)國(guó)家心衰死亡率上升這一現(xiàn)象，Gianluigi Savarese教授解釋道：“這并不意味著GDMT無(wú)效，而可能反映了臨床對(duì)心衰認(rèn)知的提高以及病例檢出的增加。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示，權(quán)威指南共識(shí)推薦的“四聯(lián)療法”可將心衰死亡率降低約70%?！?/p>

以瑞典為例，超過(guò)90%的心衰患者接受腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi）或β受體阻滯劑治療；鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）即便在瑞典醫(yī)院通常作為二線或三線方案使用，其使用率也已經(jīng)超過(guò)了80%；“四聯(lián)”方案的使用率是60%，且患者服藥依從性良好。這表明，高使用率和良好依從性的GDMT可顯著改善心衰患者預(yù)后。

圖 瑞典心衰患者GDMT方案使用率

杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院Aferdita Spahillari教授分享的多中心RCT——STRONG-HF進(jìn)一步證實(shí)，“快速上調(diào)GDMT藥物劑量+密切隨訪”策略安全可行，可顯著降低再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

圖 不同類型的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)方式

STRONG-HF研究納入14個(gè)國(guó)家的1078 例未接受足量GDMT治療的急性心衰住院患者，隨機(jī)分為高強(qiáng)度組（出院2周內(nèi)滴定至足量藥物，并在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行4次隨訪）和常規(guī)組，監(jiān)測(cè)生命體征、NT-proBNP等指標(biāo)。結(jié)果顯示，高強(qiáng)度GDMT治療組180天心衰再入院或全因死亡率僅為15.2%，顯著低于常規(guī)組的23.3%（RR=0.66，p=0.0021）。此外，患者癥狀和生活質(zhì)量也明顯改善。

需注意的是，當(dāng)前GDMT的使用率或許還有提升的空間。盡管臨床推薦在出院后第2周將GDMT滴定至最大推薦劑量，但實(shí)際上并非所有患者都能在這一時(shí)間點(diǎn)達(dá)到足量用藥[1]。Aferdita Spahillari教授指出，即便在研究支持下，全球心衰患者接受四聯(lián)GDMT治療的比例仍偏低，尤其是在中低收入國(guó)家和偏遠(yuǎn)地區(qū)，全面實(shí)施仍面臨挑戰(zhàn)。當(dāng)前，心衰患者出院后仍面臨高死亡風(fēng)險(xiǎn)：1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)7.5%，約1/4患者無(wú)法存活至出院一年。

圖 各個(gè)國(guó)家的四聯(lián)GDMT方案使用率

來(lái)自中國(guó)的臨床實(shí)踐和研究證據(jù)同樣表明，早期啟動(dòng)GDMT以及規(guī)律的隨訪能有效改善心衰患者的臨床結(jié)局，降低再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在ESC 2025上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授介紹道，中國(guó)心衰中心認(rèn)證項(xiàng)目HF?CAP自2017年實(shí)施，通過(guò)規(guī)范GDMT執(zhí)行、培訓(xùn)醫(yī)護(hù)、教育患者及家屬、多層級(jí)推進(jìn)管理，提升治療質(zhì)量。數(shù)據(jù)覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，基線信息包括人口學(xué)特征、合并癥、心衰類型及紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)），并結(jié)合左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類?；颊叱鲈汉蟀?周、1月、3月、12月隨訪，缺席門診者通過(guò)電話隨訪確保數(shù)據(jù)完整。分析結(jié)果顯示，出院前早期啟動(dòng)GDMT藥物后，患者在出院及隨訪期間的藥物處方率維持較高水平，有助于穩(wěn)定病情及預(yù)后的改善。從臨床結(jié)局來(lái)看，隨著HF?CAP認(rèn)證時(shí)間延長(zhǎng)，主要終點(diǎn)（心血管死亡和/或心衰再入院）的發(fā)生率明顯下降；累積風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，心衰惡化首次再入院率和心血管死亡率也呈下降趨勢(shì)，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 心血管死亡和/或心衰再入院的累計(jì)發(fā)生率及比值比（95% CI）

勿忘可干預(yù)因素，減低殘余風(fēng)險(xiǎn)：伊伐布雷定在心衰中的應(yīng)用

近年來(lái)，多種能改善預(yù)后的心衰治療藥物的不斷涌現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的治療增加了新的選擇，同時(shí)增加了更具獲益的治療方案的更新?！?021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》推薦的ARNI/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）+SGLT2i “新四聯(lián)”藥物治療能夠進(jìn)一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無(wú)事件生存期[2]。這一新的治療模式無(wú)疑給心衰患者帶來(lái)了新的曙光，但DAPA-HF研究顯示，“新四聯(lián)”藥物仍存在不足：患者在接受“新四聯(lián)”藥物治療的情況下，仍然存在心衰加重與死亡殘余風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此仍應(yīng)針對(duì)可干預(yù)的重要因素進(jìn)行治療。

心率作為一種易測(cè)量和評(píng)估的可優(yōu)化因素，在心衰管理中扮演著重要的角色[4]。而伊伐布雷定因具有單純降低心率的作用，彌補(bǔ)了現(xiàn)階段心衰治療的不足[5,6]。

伊伐布雷定是一種選擇性、特異性竇房結(jié)起搏電流（If）抑制劑，其中原研產(chǎn)品鹽酸伊伐布雷定片于2015年經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)在中國(guó)上市，適用于竇性心律且心率≥75次/分鐘、伴有心臟收縮功能障礙的NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者。薩爾大學(xué)醫(yī)院的Amr Abdin教授通過(guò)SHIFT試驗(yàn)最新分析結(jié)果指出，伊伐布雷定（Ivabradine）可為射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）患者帶來(lái)顯著獲益。

SHIFT試驗(yàn)納入了6505例LVEF≤35%、靜息HR≥70 bpm患者，隨機(jī)給予伊伐布雷定治療或安慰劑，同時(shí)接受GDMT治療。在研究設(shè)計(jì)上，研究團(tuán)隊(duì)采用了“win-ratio（WR）”方法來(lái)評(píng)價(jià)臨床獲益。WR是一種新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將患者兩兩配對(duì)，并根據(jù)預(yù)先設(shè)定的分層終點(diǎn)順序（如心血管死亡優(yōu)先于心衰住院）進(jìn)行比較，從而得出一個(gè)綜合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。與傳統(tǒng)的“首次事件分析”相比，WR能夠更全面地反映不同結(jié)局的相對(duì)重要性和整體治療效果，因此被認(rèn)為是一種更靈活的評(píng)價(jià)工具。

分析結(jié)果顯示，伊伐布雷定組患者的主要終點(diǎn)表現(xiàn)優(yōu)于安慰劑組患者，WR為1.23（95% CI：1.10–1.37；p <0.001），在心血管死亡（53.47% vs. 46.53%，p <0.05）和心衰住院次數(shù)（56.97% vs. 43.03%，p <0.001）方面均顯示一致的獲益。該結(jié)果表明，伊伐布雷定可降低HFrEF患者心血管死亡和再入院風(fēng)險(xiǎn)。

圖 伊伐布雷定與安慰劑對(duì)HFrEF患者心血管轉(zhuǎn)歸影響的Win-ratio分析

延世大學(xué)附屬心血管醫(yī)院Jooyeon Lee教授通過(guò)INVERSE研究，探討了伊伐布雷定在非缺血性擴(kuò)張型心肌病（NIDCM）為病因的心衰患者中改善心肌重構(gòu)方面的獲益。INVERSE研究共納入499例基線LVEF<40%的NIDCM患者，所有患者均接受GDMT，中位隨訪時(shí)長(zhǎng)為53. 6個(gè)月。研究主要觀察終點(diǎn)為左心室逆向重構(gòu)（LVRR），即LVEF在1年時(shí)提升≥10%，且最終LVEF≥40%。

結(jié)果顯示，在接受伊伐布雷定治療且1年時(shí)心率控制<70 bpm的患者中，LVRR的發(fā)生率為58.9%，明顯高于未接受伊伐布雷定且心率≥70 bpm的患者（46.2%）。進(jìn)一步分析顯示，伊伐布雷定良好的心率控制（＜70 bpm）可顯著增加患者左室重構(gòu)改善的可能（OR 2.00，95% CI 1.08–3.69，P=0.027）。

小結(jié)

ESC 2025前沿研究表明，全球心衰患病率和死亡率雖然不斷上升，但是GDMT覆蓋率仍不足。早期啟動(dòng)GDMT、高強(qiáng)度隨訪及快速滴定藥物可顯著降低再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)論得到了全球研究和中國(guó)HF-CAP實(shí)踐的支持。此外，在GDMT治療背景下，仍應(yīng)關(guān)注臨床常見(jiàn)可優(yōu)化因素，如心率的管理，伊伐布雷定可改善HFrEF的左室重構(gòu)和心血管結(jié)局?？傮w而言，優(yōu)化藥物治療仍是提升心衰患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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