2025年9月9日，《內(nèi)科學(xué)年鑒》發(fā)布了一篇慢性腎?。?/b>CKD）的臨床診療指導(dǎo)，詳細解答了CKD診療全流程管理的相關(guān)問題。

原文鏈接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-02684

CKD篩查與預(yù)防

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哪些患者CKD風(fēng)險增加？

CKD常見的病因是糖尿病，其他風(fēng)險因素包括心血管疾病、高血壓、肥胖等。

表.CKD風(fēng)險因素

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對于這些患者，醫(yī)生是否要篩查CKD？

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議高血壓、糖尿病、心血管疾病等高?；颊?/b>篩查CKD。該建議與美國糖尿病協(xié)會（ADA）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、歐洲高血壓學(xué)會（ESH）及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）等推薦一致。

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CKD篩查如何進行？間隔多久？

初次篩查應(yīng)檢測腎小球濾過率（GFR）、蛋白尿，必要時還應(yīng)有其他腎損傷標(biāo)志物。

GFR通常使用估算腎小球濾過率（eGFR）。對于需精確評估GFR或肌肉量異常的患者，建議加測血清胱抑素C。蛋白尿應(yīng)通過尿白蛋白/肌酐比值（ACR）評估，晨起首次尿樣最為準(zhǔn)確，隨機尿樣亦可。2型糖尿病患者應(yīng)在確診時即進行CKD篩查，之后每年復(fù)查；1型糖尿病患者建議在確診5年后開始每年篩查。

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對于CKD風(fēng)險增加的患者，有哪些預(yù)防措施？

糖尿病患者控制血糖、進行飲食與生活方式干預(yù)可降低CKD風(fēng)險。研究顯示肥胖患者減重可預(yù)防CKD。美國心臟協(xié)會（AHA）與ESC建議高血壓患者通過生活方式干預(yù)與降壓藥將血壓維持在130/80 mmHg以下。高血壓治療可降低心血管事件及全因死亡率風(fēng)險。

CKD診斷

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CKD定義

2024年KDIGO指南定義：GFR低于60 mL/min/1.73m2、尿ACR高于 30 mg/g，或存在其他腎臟損傷標(biāo)志物，且持續(xù)超過3個月。腎臟損傷包括功能異常和影像學(xué)顯示的結(jié)構(gòu)異常。若初診時存在既往GFR下降或蛋白尿記錄、影像學(xué)或組織學(xué)顯示的慢性標(biāo)志物，或常見病因疾病史，可直接診斷 CKD。

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CKD臨床分期

CKD根據(jù)eGFR和ACR進行分期。

圖.CKD患者分期。顏色表示疾病進展風(fēng)險，表格內(nèi)數(shù)字表示監(jiān)測頻率（每年）

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哪些臨床表現(xiàn)可提示CKD的病因？

詳細病史和體格檢查或可提示病因。如長期糖尿病且血糖控制不佳的患者更可能患CKD；心衰和肝硬化病史可能提示腎損傷等。體格檢查需包含血壓、體位性低血壓（近期體液丟失者）、皮膚皮疹與瘀點，以及眼底檢查等，肝病體征或提示肝腎綜合征；肺部啰音、頸靜脈擴張等或提示心衰。

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應(yīng)進行哪些實驗室檢查和影像學(xué)檢查？

根據(jù)CKD分期及潛在病因選擇實驗室檢查?；A(chǔ)檢測應(yīng)包括全血細胞計數(shù)、生化全項、尿常規(guī)、ACR及血脂。

KDIGO指南推薦，當(dāng)eGFR低于60 mL/min/1.73 m2，或存在肌肉量異常、肝病、心竭，或需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)檢測胱抑素C。懷疑非白蛋白蛋白尿（如多發(fā)性骨髓瘤）或檢測值超出實驗室報告上限時，應(yīng)加測尿蛋白/肌酐比值。GFR低于60 mL/min/1.73m2的患者，需檢測血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，并進行腎臟超聲。若病史、體格檢查及尿液檢查提示特定病變，可進一步開展專項血液檢測。

具有CKD家族史、早發(fā)性CKD、綜合征特征或囊性/先天性腎臟異常的患者可能存在遺傳性病因，可以考慮基因檢測。

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醫(yī)生應(yīng)該與患者溝通哪些內(nèi)容？

應(yīng)告知患者，蛋白尿提示有腎損傷，數(shù)值越高，疾病進展風(fēng)險和心血管風(fēng)險越大，需遵醫(yī)囑用藥。

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臨床醫(yī)生何時應(yīng)考慮腎病科會診？

KDIGO指南建議，當(dāng)患者5年內(nèi)腎衰竭風(fēng)險超過3%-5%時需轉(zhuǎn)診至腎臟科。疑似腎小球腎炎患者需緊急轉(zhuǎn)診，因為這類疾病通常需要腎活檢明確診斷，盡早啟動治療。其他腎臟科會診指征包括：eGFR低于30 mL/min/1.73 m2、腎功能快速下降（每年下降＞5 mL/min/1.73 m2）、CKD病因不明等。

圖.腎臟科會診指征

CKD治療

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CKD的治療支柱藥物

對于合并2型糖尿病的CKD患者，核心藥物治療包含四類藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）。

ACEI/ ARB：對于大多CKD患者，推薦使用ACEI/ARB。無論患者是否合并糖尿病，均能有效延緩CKD進展。根據(jù)KDIGO與ADA指南建議：CKD合并高血壓、尿白蛋白排泄量＞300 mg/d的患者，和無高血壓、尿白蛋白排泄量＞30 mg/d的糖尿病患者，都應(yīng)使用ACEI/ ARB。需注意的是，因為兩種藥物聯(lián)用會增加不良反應(yīng)，所以不推薦聯(lián)合使用。

SGLT-2i：KDIGO指南建議，所有合并2型糖尿病的CKD患者，和尿ACR高于200 mg/g的非糖尿病患者，均應(yīng)使用SGLT-2i。因其可顯著降低心衰住院風(fēng)險，推薦心衰合并CKD患者使用SGLT-2i，無論患者是否患有糖尿病。

GLP-1RA：KDIGO指南推薦治療后存在殘留蛋白尿或需進一步控制血糖的2型糖尿病患者使用GLP-1RAs。

nsMRA：非奈利酮是一種nsMRA，與心衰治療中使用的甾體類MRA相比，其引發(fā)高鉀血癥的風(fēng)險更低。KDIGO指南建議，ACEI/ARB治療后但仍存在殘留蛋白尿（尿ACR＞30 mg/g）的糖尿病患者，可使用非奈利酮。

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血壓管理的作用

控制血壓可有效降低心血管疾病風(fēng)險?；谄湓诮档托难苁录八劳雎史矫娴娘@著獲益（而非強化血壓控制對腎衰竭的預(yù)防效果），KDIGO指南建議，合并高血壓的CKD患者應(yīng)將其收縮壓控制目標(biāo)設(shè)定為＜120 mmHg；對于接受腎移植患者，血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。為實現(xiàn)＜120 mmHg的收縮壓目標(biāo)，患者通常需聯(lián)合使用至少3種藥物。

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血糖管理的作用

血糖控制不佳與糖尿病腎病的發(fā)生和進展密切相關(guān)。GLP-1RA和SGLT-2i已被證實具有預(yù)防心血管及腎臟事件的功效。

CKD會增加低血糖風(fēng)險，且強化降糖的臨床證據(jù)存在矛盾。ADA與KDIGO指南均強調(diào)需采取更精細化的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)管理策略。前者建議多數(shù)非妊娠成人將其控制在7%以下，但預(yù)期壽命有限或合并特定疾病的患者可放寬標(biāo)準(zhǔn)。KDIGO指南則提倡根據(jù)患者合并癥與個人意愿制定個性化控糖目標(biāo)，可在＜6.5%至＜8%間靈活調(diào)整。

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非藥物療法

所有CKD患者均應(yīng)遵循以下建議：戒煙；每天30分鐘體育鍛煉，每周≥4天；維持正常范圍BMI（18.5-24.9 kg/m2）；采用富含水果、蔬菜及全谷物的飲食模式（如DASH飲食）。

KDIGO指南建議將每日鈉鹽攝入量限制在2.0g以下。部分研究建議CKD避免高蛋白飲食（＞1.3 g/kg/d），KDIGO推薦目標(biāo)攝入量為0.8 g/kg/d。

指南推薦CKD患者接種常規(guī)疫苗（包括肺炎球菌疫苗）。

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醫(yī)生應(yīng)如何應(yīng)對心血管危險因素？

除生活方式干預(yù)及控制高血壓、糖尿病，KDIGO指南建議所有50歲及以上CKD患者無論膽固醇水平如何，均應(yīng)接受他汀類藥物或他汀-依折麥布聯(lián)合治療。需注意瑞舒伐他汀需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，GFR低于30 mL/min/1.73 m2者最大劑量為10 mg/d；同時推薦合并缺血性心血管病的CKD患者使用低劑量阿司匹林預(yù)防心血管事件復(fù)發(fā)。

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醫(yī)生應(yīng)如何管理代謝并發(fā)癥？

隨著腎小球濾過功能及腎臟激素合成能力下降，CKD患者會出現(xiàn)代謝異常。需重點關(guān)注以下代謝并發(fā)癥：

高鉀血癥是CKD的晚期表現(xiàn)，在糖尿病患者中更為常見。部分腎臟保護藥物（如ACE抑制劑、ARB和MRA）會使血鉀水平升高。高鉀血癥可通過特異性鉀結(jié)合劑（如帕替羅默或環(huán)硅酸鋯鈉）治療。

CKD患者GFR降至30 mL/min/1.73 m2以下時，較常見代謝性酸中毒。無臨床試驗證據(jù)但現(xiàn)行指南仍推薦血清碳酸氫鹽水平低于18 mmol/L的CKD患者啟動堿劑治療。

CKD進展可能會出現(xiàn)慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD），包括腎性骨營養(yǎng)不良、血管鈣化、血磷與iPTH水平升高，以及血鈣與1,25-二羥基維生素D水平降低，通常在GFR低于30 mL/min/1.73 m2時最為顯著。

現(xiàn)行指南建議連續(xù)監(jiān)測血鈣、血磷及iPTH水平；采取限磷飲食、磷結(jié)合劑與維生素D補充劑的聯(lián)合策略，目標(biāo)是將血鈣血磷維持在正常范圍、治療iPTH升高，并糾正25-羥基維生素D（骨化二醇）的缺乏與不足。

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如何管理貧血患者？

貧血的發(fā)生率隨GFR下降和尿ACR升高而增加。對CKD合并貧血患者的評估應(yīng)包括全血細胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）及鐵蛋白水平。非透析患者的鐵缺乏標(biāo)準(zhǔn)建議為：鐵蛋白＜100 μg/L且TSAT＜40%，或鐵蛋白＜300 μg/L且TSAT＜25%。

鐵缺乏患者應(yīng)評估潛在出血源并啟動鐵劑治療。KDIGO指南推薦血液透析患者使用靜脈鐵劑，非透析CKD患者可選擇口服或靜脈鐵劑。在排除所有可逆性貧血病因后，可考慮使用皮下或靜脈注射促紅細胞生成素（ESA），或口服缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（適用于透析≥4個月患者）。血紅蛋白需維持在11.5 g/dL以下水平，因更高目標(biāo)值（＞13 g/dL）會增加心血管事件風(fēng)險。

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如何監(jiān)測CKD患者？

應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度定期監(jiān)測CKD進展及相關(guān)并發(fā)癥。對于尿白蛋白嚴重升高（≥300 mg/g）或eGFR嚴重降低（＜30 mL/min/1.73 m2）的患者，應(yīng)每年檢測3-4次eGFR與蛋白尿；病情較輕者至少需每年隨訪，若需藥物監(jiān)測或合并其他疾病則應(yīng)增加頻次。所有評估腎功能的隨訪均應(yīng)包含血壓測量。

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腎臟替代治療的適應(yīng)癥是什么？

啟動透析的常見指征包括利尿劑抵抗的容量超負荷以及進行性"尿毒癥"癥狀（如疲勞、惡心嘔吐、食欲減退、味覺障礙、營養(yǎng)不良表現(xiàn)及失眠），心包炎、尿毒癥腦病、高鉀血癥和代謝性酸中毒相對少見。

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CKD患者住院如何進行特殊護理？

CKD患者在住院期間需特別監(jiān)護：許多住院常用藥物經(jīng)腎臟清除，因此需頻繁調(diào)整劑量（包括直接口服抗凝藥、加巴噴丁、巴氯芬以及萬古霉素等抗生素）；CKD患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險遠高于腎功能正常者，故應(yīng)盡可能避免使用氨基苷類抗生素、兩性霉素B及非甾體抗炎藥等已知腎毒性藥物；住院期間患者常因肌肉流失導(dǎo)致血清肌酐濃度異常偏低，無法真實反映其腎功能水平。

參考文獻： Ann Intern Med. 2025 Sep;178(9):ITC129-ITC144. doi: 10.7326/ANNALS-25-02684.

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