腹腔鏡膽囊切除術(shù)中突發(fā)惡性高熱成功救治1例

魏雅念，王鄂友，雷凡，夏中元*

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.05.012

01

患者資料

患者，男，26歲，身高175cm，體質(zhì)量110kg。因“上腹痛一周”入院，入院診斷為膽囊結(jié)石。既往病史無特殊，否認(rèn)家族性遺傳病史及麻醉意外史。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，心電圖示竇性心律。擬于全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；術(shù)前簽署知情同意書并常規(guī)禁食、禁飲。

患者于2025年2月25日11:45入手術(shù)室，入室后開放左上肢靜脈通道，靜脈滴注醋酸林格溶液。麻醉前血壓150/90mmHg，心率85次/min，呼吸頻率16次/min，脈搏血氧飽和度99%。麻醉誘導(dǎo)：氧流量6L/min進(jìn)行預(yù)充氧，靜脈注射艾司氯胺酮10mg、舒芬太尼30μg、環(huán)泊酚50mg、順式阿曲庫胺12mg?？梢暫礴R下行氣管插管術(shù)，插管一次無損傷。麻醉維持：七氟烷(吸入濃度1.5%~2.0%)+瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量5mLkg，呼吸頻率12次min，吸入氧濃度80%。12:10手術(shù)開始，14:10麻醉監(jiān)護(hù)儀顯示呼氣末二氧化碳持續(xù)升高(從44mmHg升至53mmHg)，排除機(jī)械故障后調(diào)整呼吸參數(shù)(呼吸頻率升至18次/min)，呼氣末二氧化碳仍進(jìn)行性升高。立即呼叫上級醫(yī)師到場指揮搶救。此時(shí)患者出現(xiàn)體溫快速上升(鼻咽溫度最高為42.5℃)、心動(dòng)過速(最高心率160次/min)。第一次動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.21，動(dòng)脈血氧分壓69mmHg，鉀離子5.3mmol/L，血乳酸0.6mmol/L(表1)。14:25上級醫(yī)師到場后綜合評估，初步認(rèn)定此病例為高度疑似惡性高熱(malignant hyperth-ermia,MH)，立即啟動(dòng)MH應(yīng)急預(yù)案：不再使用所有可能的觸發(fā)藥物(七氟烷、順式阿曲庫銨、艾司氯胺酮等)，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測；高流量純氧沖洗呼吸回路(10L/min)；物理降溫：冰帽+冰毯+體表75%乙醇消毒液擦浴+4℃ 0.9%氯化鈉胃管灌注，后換用冰床降溫；糾正酸中毒：靜脈滴注碳酸氫鈉100mL；控制高鉀血癥：10%葡萄糖酸鈣2g+胰島素8U泵注。與此同時(shí)，立即聯(lián)系“湖北省MH救治聯(lián)盟”獲取丹曲林鈉和重癥醫(yī)學(xué)科備體外膜肺氧合和連續(xù)性腎臟替代治療支持。經(jīng)過約90 min的全力救治，16:00患者的核心溫度由最高的42.5℃降至39.0℃、呼氣末二氧化碳由最高的200mmHg降至90mmHg、心率由160次/min逐漸降至120次/min、血鉀降至6.5mmol/L以下，可見清亮尿液排出(非肌紅蛋白尿)：患者M(jìn)H的惡性進(jìn)展得到有效控制。而特效藥丹曲林鈉于16:35開始輸注(首劑110mg,國產(chǎn)注射用丹曲林鈉說明書推薦成人初始劑量為1mg/kg靜脈注射)，至17:00時(shí)，患者體溫控制于38℃，呼氣末二氧化碳調(diào)控至50 mmHg以下，其他各項(xiàng)生命體征相對穩(wěn)定。在成功挽救生命后，肝膽外科專家團(tuán)隊(duì)迅速接續(xù)完成膽囊切除手術(shù)。18:00手術(shù)結(jié)束，18:10患者完全蘇醒，自主呼吸和意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)良好，保留氣管導(dǎo)管觀察10min，于18:20拔除氣管導(dǎo)管。鑒于患者體質(zhì)量達(dá)110kg，拔除氣管導(dǎo)管后送入麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療，嚴(yán)防高熱復(fù)發(fā)，繼續(xù)監(jiān)測核心溫度和各項(xiàng)生命體征，包括繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測MH特異性指標(biāo)肌酸激酶(creatine kinase,CK)及肌紅蛋白濃度，并持續(xù)泵注丹曲林鈉0.25mg/(kg·h)×24h；并調(diào)控和維護(hù)腦、腎、肺等重要臟器功能。術(shù)后當(dāng)晚，患者體溫始終穩(wěn)定在37 ℃以下，各項(xiàng)生命體征也保持穩(wěn)定。術(shù)后36h,經(jīng)過麻醉科和肝膽外科專家共同評估，患者順利安返病房。術(shù)后3d回訪，患者已拔除胃管，未訴特殊不適。出院前肌力評估：四肢肌力V級，無運(yùn)動(dòng)功能障礙。患者基因檢測結(jié)果：蘭尼堿受體1型(ryanodine receptor type 1,RYR1)c.14387A>G突變(致病性變異)。

02

MH的本質(zhì)是骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)失控導(dǎo)致的代謝風(fēng)暴。RYR1基因突變使蘭尼堿受體對觸發(fā)藥物(如揮發(fā)性麻醉劑、琥珀酰膽堿)異常敏感，肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子大量釋放，引發(fā)持續(xù)性肌肉收縮、三磷酸腺苷耗竭及產(chǎn)熱激增[1]。MH患者常表現(xiàn)為突發(fā)高熱(可達(dá)40℃以上)、肌肉強(qiáng)直、心動(dòng)過速、呼吸急促等癥狀。需重點(diǎn)排查琥珀酰膽堿、吸入性麻醉藥等常見誘發(fā)藥物使用史，包括七氟烷、順式阿曲庫銨、艾司氯胺酮等。需與甲狀腺危象、膿毒癥、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征等疾病進(jìn)行鑒別診斷[2]。

湖北省MH救治聯(lián)盟在本例患者搶救中發(fā)揮了三大優(yōu)勢：(1)藥物儲(chǔ)備機(jī)制：聯(lián)盟通過輪轉(zhuǎn)儲(chǔ)備制度，確保丹曲林鈉可在短時(shí)間內(nèi)送達(dá)省內(nèi)任何成員單位(本例獲取時(shí)間90min),而國內(nèi)未建立聯(lián)盟的地區(qū)平均藥物獲取時(shí)間可能超過4h[3]；(2)標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)：聯(lián)盟每季度開展的MH模擬演練(包括呼氣末二氧化碳異常識(shí)別、血?dú)夥治隹焖倥凶x、多科協(xié)作銜接),使本團(tuán)隊(duì)從確診到啟動(dòng)降溫的時(shí)間縮短至8min(國際平均水平12~15min[4])；(3)體外膜肺氧合和連續(xù)性腎臟替代治療快速響應(yīng)：重癥醫(yī)學(xué)科提前備機(jī)準(zhǔn)備，若本例患者CK持續(xù)升高(>5000U/L)或出現(xiàn)急性腎損傷，可立即啟動(dòng)血液凈化治療。

本病例的早期診斷依賴于呼氣末二氧化碳的實(shí)時(shí)監(jiān)測。手術(shù)開始后，呼氣末二氧化碳從基線45mmHg驟升至200mmHg，較體溫升高提前20min，這與文獻(xiàn)報(bào)道的“呼氣末二氧化碳異常為MH最早征象”一致[5]。值得注意的是，患者初始通氣參數(shù)(潮氣量5mL/kg，呼吸頻率12次/min)雖符合常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，但未能有效應(yīng)對MH相關(guān)的高碳酸血癥。這一現(xiàn)象提示，對于肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body massindex，BMI)≥35 kg/m2]或存在未明原因代謝亢進(jìn)的患者，術(shù)中需更密切監(jiān)測呼氣末二氧化碳變化趨勢，而非單純依賴絕對值閾值。而本團(tuán)隊(duì)采用的“體表降溫+核心降溫”聯(lián)合方案(冰帽、冰毯、4℃ 0.9%氯化鈉輸注/灌洗)使核心溫度在90min內(nèi)從42.5℃降至39.0℃，降幅達(dá)3℃(平均0.38℃/10min)。研究顯示，體溫>40℃時(shí)，每延遲5min降溫，患者死亡率增加15%。本例患者通過早期物理降溫(丹曲林鈉輸注前已啟動(dòng))有效抑制了線粒體功能障礙和細(xì)胞凋亡級聯(lián)反應(yīng)，為后續(xù)藥物起效爭取了關(guān)鍵時(shí)間窗。盡管丹曲林鈉輸注時(shí)間(16:35)略晚于國際推薦的“黃金1h”[7],但首劑110mg(1mg/kg)的足量應(yīng)用仍取得顯著療效。藥代動(dòng)力學(xué)模型表明，RYRI基因突變患者對丹曲林鈉的敏感性可能因基因型差異而不同[8]。本病例中，患者輸注后2h內(nèi)呼氣末二氧化碳下降超過50%(109mmHg→35mmHg)，提示藥物與受體的結(jié)合效率較高，可能與c.14387A>G突變未顯著影響丹曲林鈉結(jié)合位點(diǎn)有關(guān)。此外，術(shù)后持續(xù)輸注0.25mg/(kg·h)×24h的方案，有效預(yù)防了MH復(fù)發(fā)(文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%~10%[9])。本例患者術(shù)后基因檢測證實(shí)存在RYR1 c.14387A>G突變，該位點(diǎn)變異可通過破壞受體蛋白結(jié)構(gòu)域穩(wěn)定性，顯著增加通道開放概率[3]，這與術(shù)中出現(xiàn)的橫紋肌溶解(CK峰值476.24 U/L)及高代謝狀態(tài)高度吻合。

本例患者BMI達(dá)35.9kg/m2，反應(yīng)出肥胖與MH易感性的潛在關(guān)聯(lián)。盡管術(shù)前未檢出典型MH易感基因(如RYR1基因常見突變位點(diǎn))，但肥胖可能通過以下機(jī)制增加MH風(fēng)險(xiǎn)：(1)脂肪組織釋放的炎癥因子(如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α)可增強(qiáng)RYRI基因通道通透性；(2)脂毒性導(dǎo)致肌漿網(wǎng)鈣泵活性降低，加劇鈣離子外流[10]；(3)肥胖患者常需更高劑量麻醉藥物，延長了觸發(fā)藥物暴露時(shí)間。這一發(fā)現(xiàn)支持將BMI≥30kg/m2納入MH高危篩查指征，并對此類患者術(shù)前開展咖啡因-氟烷收縮試驗(yàn)或二代基因測序。

通過本案例得到的臨床啟示與改進(jìn)方向：(1)高危人群篩查：建議對BMI≥35 kg/m2、有不明原因麻醉并發(fā)癥家族史者，術(shù)前常規(guī)開展RYR1基因檢測；(2)監(jiān)測技術(shù)升級：引入無創(chuàng)肌氧飽和度監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不足(MH患者無創(chuàng)肌氧飽和度常早于呼氣末二氧化碳出現(xiàn)下降[4，11]；(3)藥物可及性提升：推動(dòng)丹曲林納入國家急搶救藥物目錄，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備成本；(4)大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)：建立全國MH病例登記系統(tǒng)，分析基因型-表型關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)個(gè)體化用藥。

綜上所述，區(qū)域性MH救治聯(lián)盟通過藥物儲(chǔ)備、應(yīng)急演練、多學(xué)科協(xié)作可顯著改善患者預(yù)后。

03

參考文獻(xiàn)

新青年麻醉助手

AI點(diǎn)評

該圖表展示了患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）的動(dòng)態(tài)變化趨勢。從圖中可見，PaCO?自14:21的69mmHg迅速升高至15:15時(shí)超過115mmHg（儀器上限），并持續(xù)維持于高水平直至16:07；隨后在啟動(dòng)惡性高熱（MH）搶救措施后，PaCO?開始逐步下降，至17:59已降至35mmHg，提示代謝性產(chǎn)酸和呼吸性酸中毒得到有效控制，反映干預(yù)措施及時(shí)且有效。

該病例亮點(diǎn)與改進(jìn)

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