從“數(shù)據(jù)多跑路”到“群眾零跑腿”，從“多頭辦理”到“一碼通辦”…… 近年來，福建省醫(yī)保系統(tǒng)以數(shù)智化深度重構醫(yī)保服務生態(tài)。大數(shù)據(jù)、人工智能與醫(yī)保服務深度融合，智慧醫(yī)保讓老百姓看病報銷更省心、更快捷，顯著提升醫(yī)療機構運行效率和服務能力，也為相關企業(yè)創(chuàng)造數(shù)據(jù)價值共享新空間，全方位踐行“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡拿裆兄Z，打造醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的“福建樣板”。

指尖服務暖民心
民生痛點變“便捷支點”

“原來還能線上幫家人代辦醫(yī)保業(yè)務啊，這樣太好了！”近日，家住龍巖的劉女士帶著身體不適的母親到醫(yī)院就診，匆忙間竟忘帶母親的醫(yī)?？āＨ羰腔丶胰】?，不僅需要來回奔波，更會耽誤就診。

就在她焦急萬分時，醫(yī)院工作人員主動上前引導，幫助她用醫(yī)?！坝H情代辦”功能在手機上完成母親醫(yī)保業(yè)務代辦理的授權。短短幾分鐘后，劉女士便可以代展母親的醫(yī)保碼辦理就診手續(xù)，后續(xù)的取藥、醫(yī)保報銷也順利代辦，這讓她真切感受到了智慧醫(yī)保帶來的便捷。

福建省醫(yī)保局相關負責人表示，針對“一老一少”群體使用智能服務存在障礙的痛點，我省創(chuàng)新推出了“親情代辦”服務模式。參保人只需點擊對應入口，按照頁面提示完成親屬信息認證與授權，就能輕松為家人辦理醫(yī)保碼代展碼、參保狀態(tài)查詢、醫(yī)保繳費記錄核對、消費明細查詢等業(yè)務，用“數(shù)據(jù)多跑路”化解了特殊群體的“操作難題”，讓智慧醫(yī)保既有“科技感”，更有“人情味”。

在異地就醫(yī)保障方面，福建醫(yī)保部門的數(shù)智化新舉措同樣讓群眾獲得感滿滿。

“孩子在安徽讀大學，我醫(yī)保個人賬戶里的錢用不完，轉(zhuǎn)給他當健康守護金，踏實！” 福州的黃女士坐在沙發(fā)上，指尖輕點 “國家醫(yī)保服務平臺” APP，不到 1 分鐘，就把自己醫(yī)保個人賬戶的結余資金共濟到了兒子的醫(yī)保錢包賬戶。

這份便利，源于今年 7 月福建實施的職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟新政。按照規(guī)定，參保人個人賬戶資金超過 2000 元的部分，可轉(zhuǎn)賬給近親屬共濟使用，用于繳納居民醫(yī)保費或支付異地就醫(yī)購藥費用。截至 9 月14日，全省已有 4.59萬人開通醫(yī)保錢包，跨省共濟 4701筆，轉(zhuǎn)賬金額達 356.6萬元。

從 “親情代辦” 幫 “一老一少” 跨越數(shù)字鴻溝，到 “跨省共濟” 暢通異地保障渠道，再到醫(yī)療費用手工報銷 “全程網(wǎng)辦”，福建醫(yī)保始終跟著群眾需求走。如今，參保人在手機上就能完成繳費查詢、報銷申請，曾經(jīng)的 “煩心事” 成了 “省心活”。

數(shù)據(jù)賦能提質(zhì)效
醫(yī)院邁向“精準運營”

在福建醫(yī)科大學吳孟超紀念醫(yī)院（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）門診大廳里，一個智能屏里的導診數(shù)字人成了 “明星”。它不僅能提供患者從掛號、導航到就醫(yī)咨詢的全流程智能服務，還融合了醫(yī)保政策解答功能，能夠回答醫(yī)保政策的相關問題，覆蓋報銷、醫(yī)保碼使用、異地就醫(yī)等問題。

剛做完檢查的林先生試著問：“異地就醫(yī)怎么備案？” 數(shù)字人立刻清晰作答，還調(diào)出操作流程。

“現(xiàn)在自助機就能辦大部分業(yè)務，刷臉就診率超 70%，窗口排隊的人少多了！” 吳孟超紀念醫(yī)院財務科副科長王小翠指著自助服務區(qū)說，以往人工窗口前的長隊不見了，工作人員能更專注地幫老人、殘疾人等特殊群體解決難題。

數(shù)智化不僅讓患者少跑腿，更幫醫(yī)院實現(xiàn) “精準運營”。在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)保門診，醫(yī)保兼運營管理處副主任陳萍萍輕點鼠標，屏幕上立刻跳出醫(yī)療機構DRG運行數(shù)據(jù)：“此前平臺預警，我們醫(yī)院有幾個病種平均住院日超出全省均值，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，主要是長假后，術前的等待時期變長了，特別是檢查，于是我們立即啟動優(yōu)化輔助檢查的預約邏輯規(guī)則庫及相關資源分配，在短時間內(nèi)，檢查前等待時長明顯縮短，效率提升70%以上，患者就醫(yī)體驗也明顯得到提升。”

依托省醫(yī)保局推送的基金運行、病種分析等數(shù)據(jù)包，醫(yī)院還優(yōu)化了資源調(diào)配。去年冬季，協(xié)和醫(yī)院通過醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某科室床位周轉(zhuǎn)率低，隨即把閑置床位改為日間手術專用，利用率迅速提升 12%。

福建省醫(yī)保局相關負責人介紹，為了給定點醫(yī)療機構運營決策提供數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)保部門通過“月推送、季發(fā)布、年通報”的形式，發(fā)布相關醫(yī)保數(shù)據(jù)，內(nèi)容涵蓋數(shù)據(jù)底稿各類指標，并對基金運行、支付方式改革、病種運行、基金監(jiān)管等情況，進行多維度分析，同時推出數(shù)據(jù)可視化應用體系，通過主動給醫(yī)院推送基金運行、病種分析等數(shù)據(jù)包，讓醫(yī)院精準揪出運營過程中存在的短板問題，制定精準的運營策略，讓診療模式從“被動應對”到“主動創(chuàng)新”，最終惠及患者。

“數(shù)據(jù)指路，我們能精準補短板，最終受益的還是患者。” 陳萍萍說。

打通企業(yè)“生命線”
數(shù)智化激發(fā)生態(tài)活力

每月15日，鷺燕醫(yī)藥股份有限公司副總裁劉進都會點開醫(yī)保結算系統(tǒng)，看著屏幕上 “結算完成” 的提示，他心里格外踏實：“以前跟醫(yī)院結算，大概半年才能拿到錢?，F(xiàn)在醫(yī)保直接結算，不用催不用跑，下個月就能到賬！”

為打通藥械企業(yè)貨款結算的“生命線”，福建省在全國率先探索建立藥械貨款統(tǒng)一結算制度，將原本耗時半年的結算周期縮短到 23 個工作日內(nèi)。不僅解決企業(yè)回款慢的問題，降低企業(yè)運營成本，提升資金使用效率，還推動企業(yè)提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

“資金周轉(zhuǎn)快了，我們能把更多精力放在基層配送上。” 劉進說，如今企業(yè)的配送網(wǎng)絡已覆蓋全省市、縣、鄉(xiāng)、村，哪怕是村衛(wèi)生室的小額訂單，也能保證及時送達。醫(yī)保數(shù)智化不僅解決了企業(yè)難題，更讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源順著 “配送鏈” 下沉到百姓家門口。

從群眾的 “指尖便利” 到醫(yī)院的 “精準治理”，再到企業(yè)的 “活力迸發(fā)”，福建智慧醫(yī)保正以數(shù)智為筆，繪就一幅多方共贏的民生畫卷。未來，隨著服務場景不斷拓展、精細化水平持續(xù)提升，醫(yī)保數(shù)智化將為更多參保群眾帶來健康福祉。

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福建衛(wèi)生報全媒體記者：陳坤

編輯：小楓

審核：黃美輝、陳靜