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侵襲與定植，如何辨別真假？

撰文 | 山東省鄆城誠信醫(yī)院 梁衍舜

在重癥監(jiān)護病房（ICU）中，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率在重癥患者中不斷上升，臨床漏診/誤診率高達86.1%，死亡率高達52.5%-100%[1]。在常見易合并IFD的基礎疾病中，肺部疾病占比較高。目前，慢性阻塞性肺疾?。璺尾。┗颊咭呀?jīng)成為IFD的潛在高危人群[2]。臨床上，慢阻肺病患者繼發(fā)真菌感染對呼吸科醫(yī)生來說早已屢見不鮮。

值得注意的是，多數(shù)危重患者缺乏IFD“經(jīng)典”宿主因素，而新發(fā)現(xiàn)的宿主因素尚未引起足夠重視。此外，現(xiàn)有指南和共識中的診斷標準與臨床實際需求存在偏差，IFD的臨床診治仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。今天，筆者將直面目前IFD管理臨床存在的問題和困擾，剖析其潛在邏輯，與君共勉。

一、侵襲性真菌病診斷定義/標準的困擾

1

診斷定義/標準的目的偏差

部分國際指南[如EORTC/MSGERC（注1）]明確指出，其診斷標準主要用于臨床研究而非指導實踐[3]。FUNDICU（注2）2024共識雖針對ICU患者，但仍以研究為導向，未充分納入“非典型病例”[4]。此類標準雖提高了診斷的確定性，卻大幅抬高了診斷門檻，導致大量患者延誤診治。

注1：EORTC/MSGERC：歐洲癌癥研究與治療組織和真菌研究小組教育與研究聯(lián)合會；

注2：歐洲臨床微生物學和感染病學會危重癥患者感染研究組（ESGCIP）、歐洲臨床微生物和感染病學會真菌感染研究組（EFISG）、歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（ESICM）、歐洲醫(yī)學真菌學聯(lián)合會（ECMM）等組成重癥監(jiān)護室成人患者侵襲性真菌疾?。‵UNDICU）協(xié)作組。

2

診斷定義/標準與臨床實際的脫節(jié)：

國際標準通常將IFD分為“擬似診斷（possible diagnosis）”、“極似診斷（probable diagnosis）”和“確定診斷（proven diagnosis）”三類。部分標準（如EORTC/MSGERCICU工作組）甚至取消了“擬似診斷”分類[5]。然而，臨床中存在大量不符合上述標準的患者（如僅表現(xiàn)為非特異性高分辨率CT征象或微生物學證據(jù)不足者），國外將其歸類為“無法分類（non-classifiable）”，占比高達80%[3]，定義和診斷這類患者具有更重要的臨床意義。

針對這一問題，中國侵襲性真菌感染工作組創(chuàng)新性提出“未確定IFD”分類，覆蓋上述非典型病例，為臨床抗真菌治療提供理論支持[3]。但該指南專為血液病患者制定，是否普適于ICU重癥患者尚未見研究。但無論如何，該分類顯著降低了ICU患者的漏診率，為早期經(jīng)驗性治療提供了依據(jù)。

為解決定義/標準等與ICU重癥患者實際的脫節(jié)，有學者制定了專用于ICU重癥病人的診斷程序。如AspICU診斷程序?qū)FD分為“確定診斷”“推定診斷”和“呼吸道定植”三類，主要解決侵襲與定植的區(qū)別，但其敏感性與特異性仍存在顯著局限（敏感性30%-60%，特異性50%）[6，7]。

Hamam等在血液樣本或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中增加GM抗原檢測和定量聚合酶鏈反應（qPCR）檢測曲霉DNA來診斷侵襲性曲霉菌病（IPA），是為BM-AspICU程序，用于因呼吸窘迫而入住ICU的患者（無論宿主風險因素）（圖1），以期改進ICU人群（特別是沒有免疫抑制者）診斷極似IPA的策略，以便患者可以更早地接受治療[8]。

圖1 BMAspICU程序鑒別可能的侵襲性肺曲霉病

該組病人根據(jù)AspICU程序，16/27（59%）名患者被認為是推定的IPA；而根據(jù)BM-AspICU程序，24/27（89%）名患者被認為是極似IPA，比較發(fā)現(xiàn)，后者可以識別出更多的IPA患者[8]。然而，由于存在病人選擇偏倚、各種診斷方法的陽性率、準確性（比如GM的陽性預測值＜50%等[9]），BM-AspICU程序臨床實踐中是否如此有效尚需驗證。

二、診斷邏輯的缺失

診斷的邏輯在于始自疑診而止于確診，其間有多種可能[10]。依據(jù)現(xiàn)有資料，按照診斷邏輯，重癥病人（無論宿主因素有誤）若存在下述臨床表現(xiàn)，則應該疑診IFD[6，8]：

1、發(fā)熱，適當抗生素治療至少3天無效；

2、繼續(xù)應用抗生素，退熱至少48小時后再次發(fā)燒，原因不明；

3、盡管進行了適當?shù)目股刂委熀屯庵С?，但呼吸功能不全仍在惡化?/p>

4、存在胸膜炎性胸痛、呼吸困難、咯血；

5、難治性支氣管痙攣[11]。

對于疑似IFD患者，需結(jié)合影像學、病原學（如肺泡灌洗液培養(yǎng)）、血清學（G試驗、GM試驗）及分子檢測（PCR、mNGS）等多維度證據(jù)提高診斷率[1]，將病人歸類于其診斷層次。

診斷過程中需隨時關(guān)注以下問題[10]：

1、采樣是否延遲？

2、是否符合ICU期間發(fā)生IFD的時序？

3、非侵入性（例如血液）、高靈敏度的生物標志物，是否適于治療分層和監(jiān)測？

4、有無可以早期診斷、特異性合理的的生物標志物？

5、BALF中曲霉菌PCR的最佳時間點閾值是什么？

6、氣管抽吸物或痰液檢測是否有助于診斷？

7、曲霉（即菌種鑒定和抗真菌藥敏試驗）的生物多樣性如何影響測試性能和治愈率？

8、支氣管壁增厚、結(jié)節(jié)或空洞等CT表現(xiàn)的敏感性和特異性如何？其它CT征象的存在可以輔助診斷真菌相關(guān)的二重感染嗎？

三、宿主因素的變遷：經(jīng)典與非經(jīng)典

過去認為IFD通常發(fā)生于嚴重免疫抑制的患者（是為經(jīng)典宿主因素），但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，在沒有經(jīng)典宿主因素的重癥患者中也會發(fā)生IFD，進而引發(fā)了對于非經(jīng)典宿主危險因素的認識：

1、沒有任何宿主危險因素者同樣存在發(fā)生IFD的風險[12，13]。

2、ICU患者發(fā)生IFD時通常有嚴重的呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征、細菌性肺炎和/或敗血癥，SOFA評分證明器官紊亂指數(shù)總體較高[13]。

3、基本上，ICU病人若同時存在“某種”潛在疾病和嚴重的器官衰竭，都有可能患上這種危及生命的真菌并發(fā)癥[13]。

4、其它非經(jīng)典宿主因素包括[4]：流感；COVID-19；中度或重度慢阻肺病；失代償性肝硬化；HIV感染未得到控制且CD4細胞計數(shù)<200/mm3；實體腫瘤。

此外，病毒相關(guān)性肺曲霉菌病應該引起充分重視。例如，COVID-19相關(guān)肺曲霉菌病發(fā)生率為18%-39%，死亡率達50%[14]；重癥流感患者中，19%合并侵襲性曲霉病，死亡率較對照組翻倍[15]。

慢阻肺病合并IPA患者更需重視，死亡率估計為30%-60%[15]，另有報道，死亡率可以超過90%[4]。總之，侵襲性曲霉菌病的危險因素在不斷擴大，醫(yī)生應該警惕識別非經(jīng)典的和不斷發(fā)展的危險因素?？紤]到最近的報道中診斷的困難（經(jīng)常延遲或遺漏）和極高的死亡率，總體上可以假設，無論如何，侵襲性曲霉菌病代表了ICU的頭號真菌問題，且超過了念珠菌病[13]。

四、影像學診斷的局限性

盡管影像學檢查仍然是IFD診斷的基石，但選擇最佳的檢查方法和如何確保診斷的有效性仍然存在爭議[16]。

在證實為IPA的患者中，最常見的是非特異性浸潤或?qū)嵶儯?8%），而只有26%的患者表現(xiàn)為形態(tài)良好的結(jié)節(jié)。具有高度提示作用的指征，如空氣新月征、暈征和空洞卻很少被發(fā)現(xiàn)（分別為1%、7%和10%）。事實上，在非中性粒細胞減少的惡性血液病患者中，暈征的敏感性（5%-24%）明顯低于中性粒細胞減少的惡性血液病患者（82%）[13]?？諝獍朐抡鞣从沉藟乃绤^(qū)域的中性粒細胞恢復和纖維化，在病程中較晚出現(xiàn)；而暈征（反暈征），早期短暫可見[15]，可幫助早期診斷。

微結(jié)節(jié)和/或粟粒型結(jié)節(jié)在診斷IFD時的價值尚未引起充分重視。微結(jié)節(jié)（離散、圓形、直徑不大于3mm、至少具有軟組織密度的局灶性實變影）也是早期的常見征象。多個肺葉中單發(fā)或數(shù)個結(jié)節(jié)的廣泛分布更提示真菌感染[16]。

五、侵襲與定植：何真何假

肺曲霉病其實是一個連續(xù)的過程，從呼吸道定植開始，到菌絲侵入支氣管和細支氣管以及血管侵入，隨后傳播到其它器官。臨床譜存在多樣性、復雜性，所以對定植與侵襲進行區(qū)分十分重要[15]。

1

顯微鏡與培養(yǎng)

顯微鏡觀察無菌部位樣本中菌絲或曲霉菌生長是診斷確診IFD的金標準，可區(qū)分定植與感染，但其敏感性僅約50%[15-18]。痰液、氣管吸出物（TA）、BALF等培養(yǎng)陽性可能反映定植或感染。僅靠顯微鏡和培養(yǎng)不能區(qū)分定植和感染，需結(jié)合臨床綜合判斷[18]。血培養(yǎng)在侵襲性曲霉病（IA）中極少陽性[15-18]。

早期支氣管鏡聯(lián)合BAL采樣耐受性好，可同步進行培養(yǎng)、鏡檢及抗原檢測，是最敏感的診斷方法[15]。直接涂片鏡檢可快速評估樣本質(zhì)量，檢測真菌存在，尤其對難培養(yǎng)或危重患者至關(guān)重要，但其敏感性受菌量限制，陰性結(jié)果不能排除感染[19]。

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半乳甘露聚糖（GM）檢測

血清、BALF及腦脊液中已驗證其靈敏度優(yōu)于培養(yǎng)，其陽性可先于臨床或放射學特征數(shù)天出現(xiàn)，從而有助于早期診斷，但其臨界值尚存爭議：

（1）血清：制造商建議單次>0.5，專家建議>0.7（單次或連續(xù)兩次）[18]。

（2）BALF：>0.5或>1.0尚無共識，但Meta分析支持>0.5（敏感性89%，特異性79%）[18]。

需注意：存在假陰性[15]。

3

β-（1，3）-D-葡聚糖檢測

特異性差，不能單獨診斷IA，且易受碳青霉烯類等抗生素干擾，未納入EORTC/MSG標準[15]。

4

分子檢測（PCR）

該法可檢測曲霉菌DNA及唑類耐藥突變。BALF-PCR敏感性中等，特異性良好，但單獨陽性（GM和培養(yǎng)陰性）臨床意義有限。血液PCR敏感性較低，連續(xù)兩次陽性可提高特異性，提示PCR是確診而非篩查的較好工具。GM與PCR聯(lián)用可提升診斷準確性，尤其在血液科患者中更是如此[15]。

誤判定植為感染將導致抗真菌藥物濫用，加劇藥物毒性反應和耐藥菌株進化；反之，若延誤侵襲性感染的診斷，患者死亡率可因治療延遲24小時上升33%[20]。然而，Werner C等認為應該結(jié)束這種爭論。因為現(xiàn)有研究表明，大量的曲霉菌病例（以陽性的真菌學標準）實際中已經(jīng)存在。ICU中具有嚴重病毒感染的高?；颊咧校辽賾劝l(fā)制人地及時啟動抗真菌治療[21]。

六、總結(jié)

IFD是一種危及生命的真菌感染。盡管在存在宿主危險因素（如EORTC/MSG指南所定義）的免疫受損患者中，IFD已被廣泛認知，但近年來其在危重癥患者中也逐漸受到關(guān)注。臨床醫(yī)生必須保持警惕，并積極尋找真菌感染的證據(jù)。畢竟，該病的臨床表現(xiàn)高度缺乏特異性，容易漏診。對于危重癥患者而言，早期進行支氣管鏡檢查并采集BALF進行培養(yǎng)和非培養(yǎng)基礎的真菌學檢測對于診斷至關(guān)重要。

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本文來源：醫(yī)學界呼吸頻道

責任編輯：葉子

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