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腎素瘤切除致術(shù)中突發(fā)高血壓和低鉀血癥一例

張麟臨 胡靈悅 王春艷 王國林

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 天津市麻醉學(xué)研究所

通信作者：王國林

Email: wgl202@qq.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（82171205， 81571077）；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目（81801107）

患者，女，53歲，155 cm，46 kg。因“檢查發(fā)現(xiàn)腎素升高1個月余”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?9年，因首次就診時未發(fā)現(xiàn)明顯病因，診斷為原發(fā)性高血壓。BP最高達(dá)180/120 mmHg，偶有頭暈等相關(guān)癥狀，平素規(guī)律服用纈沙坦、氨氯地平、美托洛爾，血壓控制欠佳。3年前患者因腦出血就診于外院，懷疑因高血壓引起腦出血，實驗室檢查提示腎功能異常，腎素升高，予阿利吉侖控制，效果不佳?；颊呓?jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后出院，定期復(fù)診，監(jiān)測腎素水平?；颊呓?年檢查發(fā)現(xiàn)腎素持續(xù)升高（1 364.2～11 193.5 μIU/ml），遂來我院就診。入院后行腎臟MR平掃：右腎下極混雜信號影，大小約2.7 cm×1.9 cm，考慮腫瘤性病變可能性大。行術(shù)前評估時，未發(fā)現(xiàn)患者終末器官損傷證據(jù)?；颊呋顒幽土空?，無呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良癥狀。心臟彩超：LVEF 64%，提示三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減低。ECG：竇性心律，輕度ST段壓低（Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。肺功能檢查正常。實驗室檢查：總蛋白85 g/L，肌酐58 μmol/L，血糖6.2 mmol/L。動脈血氣：Na+ 133.1 mmol/L，K+ 3.39 mmol/L?；颊呒韧新樽碛盟幨?，無特殊家族史。術(shù)前診斷：右腎占位性病變；腎病綜合征；高血壓3級。擬行“機器人輔助下腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)”。術(shù)前準(zhǔn)備：每日聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦80 mg、氨氯地平5 mg、美托洛爾47.5 mg控制血壓，監(jiān)測HR和BP，血管緊張素受體阻滯劑術(shù)日晨停用。

患者07：50入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2和ECG。BP 145/90 mmHg，HR 80次/分，SpO2 98%，體溫36.3 ℃。開放靜脈通路，行橈動脈穿刺置管行連續(xù)監(jiān)測BP。8：15行動脈血氣分析：pH 7.457，PaCO2 37.82 mmHg，PaO2 93.32 mmHg，Na+ 134.83 mmol/L，K+ 3.51 mmol/L，BE 2.34 mmol/L。預(yù)吸氧后，08：25行麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射甲潑尼龍40 mg、咪達(dá)唑侖3 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚60 mg、羅庫溴銨50 mg。患者意識消失、肌松滿意后在可視喉鏡下行7.0號螺紋管氣管插管，深度21 cm。機械通氣設(shè)置：FiO2 80%，VT 400 ml，RR 12次/分，PETCO2 33 mmHg，氣道壓15 cmH2O。麻醉維持：丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，1%七氟醚間斷吸入維持麻醉深度和血流動力學(xué)穩(wěn)定。按需靜脈予羅庫溴銨每次20 mg維持肌松。靜脈滴注左氧氟沙星0.5 g。08:40患者左側(cè)臥位，消毒鋪巾，手術(shù)開始。手術(shù)開始5 min后，患者BP 91/60 mmHg，予去氧腎上腺素0.1 mg，1 min后血壓回升并維持116/72 mmHg。逐層分離暴露腫瘤后，血壓急劇升高至190/100 mmHg，HR 60～65次/分，考慮麻醉深度不足，靜脈單次注射丙泊酚50 mg和舒芬太尼10 μg，效果不顯著。通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作，并靜脈予尼卡地平0.2 mg， BP迅速回落至135/82 mmHg，HR 69次/分。同時，吸入1.5%七氟醚加深麻醉。5 min后，行動脈血氣分析：pH 7.412，PaCO2 34.66 mmHg，PaO2 382.54 mmHg，Na+ 145.47 mmol/L，K+ 2.98 mmol/L，BE 1.84 mmol/L。靜脈滴注10%氯化鉀1.5 g。同時手術(shù)過程中，分別采用氟比洛芬酯100 mg，地佐辛10 mg、托烷司瓊2 mg行多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前5 min復(fù)查動脈血氣：pH 7.435，PaCO2 35.09 mmHg，PaO2 405.95 mmHg，Na+ 143.64 mmol/L，K+ 3.93 mmol/L，BE -0.67 mmol/L。11：30手術(shù)結(jié)束。常規(guī)給予拮抗藥新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、氟馬西尼0.3 mg。術(shù)后15 min，患者自主呼吸恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管拔管送入麻醉復(fù)蘇室。手術(shù)時間170 min，總出血量50 ml、尿量600 ml，術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉360 ml/h，總輸液量1 500 ml。術(shù)后第1日訪視時，BP 108/66 mmHg，HR 80次/分，SpO2 98%。實驗室檢查：血漿醛固酮（臥位）0.04 ng/ml（正常參考值：0.03～0.236 ng/ml），血漿腎素（臥位）16.6 μIU/ml（正常參考值：2.8～39.9 μIU/ml），血鉀4.0 mmol/L。訪視時患者自述術(shù)后偶有輕微頭暈、乏力、胸悶等癥狀。術(shù)后第3日訪視時，患者已停用所有降壓藥物。術(shù)后病理回報：右腎腫物腫瘤性病變，細(xì)胞生長活躍；組織切緣未見腫瘤細(xì)胞。免疫組化染色CD34、Vimentin及β-catenin陽性，CD117部分陽性，CD10部分弱陽性。結(jié)合臨床，診斷為腎球旁細(xì)胞瘤（腎素瘤），患者于術(shù)后第5日出院，囑患者定期復(fù)診?；颊咝g(shù)后1個月后復(fù)查：血漿腎素（立位）3.3 μIU/ml（正常參考值:4.4～46.1 μIU/ml），血漿醛固酮（立位）0.048 ng/ml（正常參考值:0.03～0.353 ng/ml），生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)未見異常。

討論腎素瘤是一種非常少見的腎皮質(zhì)球旁細(xì)胞腫瘤。它首先由Robertson等［1］在1967年報道。目前，全球范圍內(nèi)只有不到200例腎素瘤的報道［2］。腎素瘤多見于青年人，15～25歲的年輕女性尤其多見。腎素瘤可分為典型、非典型和無功能型［3］，在臨床上以嚴(yán)重的高血壓、高腎素、高醛固酮以及低血鉀的“三高一低”癥候群為主要表現(xiàn)［4］。腎素瘤的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室與影像學(xué)檢查以及一些特殊的輔助檢查。診斷依據(jù)：（1）頑固性高血壓，無原發(fā)性高血壓家族史；（2）酷似醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)；（3）高腎素血癥：腎素活性（plasma renin activity， PRA）明顯升高，腎靜脈腎素比值（renal vein renin ratio， RVRR）僅輕度升高；（4）影像學(xué)（尤其CT）檢查顯示單側(cè)腎臟（上極或下極）圓形低密度占位病變，選擇性腎動脈造影可直接或間接顯示腫瘤部位并排除腎血管異常引起的高血壓；（5）組織病理或免疫組化（CD34+、SMA+）證實該腫瘤［5］。目前認(rèn)為外科手術(shù)切除，行保留腎單位術(shù)，是較好的根治方法［6］。而在高危患者中，射頻消融可能是手術(shù)的一種創(chuàng)傷較小的替代方案［6］。

目前關(guān)于腎素瘤術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性鮮有報道。本例患者在術(shù)中分離腫瘤時血壓急劇升高，暫停手術(shù)操作，加深麻醉，予鈣通道阻滯藥降壓后血壓恢復(fù)正常，復(fù)查血氣，發(fā)現(xiàn)血清鈉離子較術(shù)前升高10 mmol/L，并出現(xiàn)低血鉀，予靜脈補鉀治療。這一系列情況的發(fā)生可能是由于腎素瘤內(nèi)含有大量腎素，腎素釋放入血引起繼發(fā)性血管緊張素Ⅱ升高，進(jìn)而刺激醛固酮分泌增加。醛固酮可作用于腎小管促進(jìn)鈉和水的重吸收，并加速鉀的排出，還可作用于汗腺、唾液腺導(dǎo)管及胃腸上皮細(xì)胞發(fā)揮保鈉排鉀的作用。同時，醛固酮還能增強血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性，而血管緊張素Ⅱ則間接刺激腎上腺髓質(zhì)，促使兒茶酚胺釋放。而嗜鉻細(xì)胞瘤患者可因氣管插管、手術(shù)牽拉刺激等原因?qū)е履[瘤直接釋放大量兒茶酚胺，引起血流動力學(xué)迅速而劇烈的波動，電解質(zhì)的改變并不明顯。本例患者氣管導(dǎo)管拔管時未采取具體的血壓控制策略。麻醉蘇醒前，未進(jìn)行除靜脈自控鎮(zhèn)痛外的其他鎮(zhèn)痛策略，但在手術(shù)過程中已予多模式鎮(zhèn)痛，因此患者蘇醒期循環(huán)波動較小，血壓略高于誘導(dǎo)前水平，但SBP≤145 mmHg，DBP≤95 mmHg?；颊咴诼樽砘謴?fù)室嚴(yán)密監(jiān)護(hù)1 h，意識清醒，各項生命體征平穩(wěn)，將患者送回病房。術(shù)后監(jiān)護(hù)包括每小時心率、血壓、血氧飽和度、體溫和尿量。同時檢查患者鎮(zhèn)痛是否充分。

綜上所述，腎素瘤是一種非常罕見但可手術(shù)治愈的嚴(yán)重高血壓病因。對于此類患者，應(yīng)當(dāng)充分完善術(shù)前檢查，明確診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正低血鉀，控制血壓，加強術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測，盡量避免圍術(shù)期血流動力學(xué)的劇烈波動和電解質(zhì)紊亂。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.09.021

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