預(yù)計11月，國家醫(yī)保局牽頭“商保談判”就將啟動。但現(xiàn)在業(yè)界最好奇的一個問題是：商保就算談好了價，到底靠什么保險來支付？此前，業(yè)界人士普遍認(rèn)為，現(xiàn)階段商保目錄的落地大概率會附著于地方惠民保產(chǎn)品。

對比，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖提出了不同的觀點。

10月23日，在國際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新北京論壇的創(chuàng)新藥研發(fā)與評價高質(zhì)量發(fā)展論壇上，宋瑞霖表示：“目前大家正在探討商保如何建立，但是對以惠民保為基礎(chǔ)的商保，我是持高度懷疑的態(tài)度。”宋瑞霖認(rèn)為，保險本身是提供服務(wù)產(chǎn)品，這個產(chǎn)品不能畫地為牢，一定是面向全國甚至面向全人類的。

惠民保之所以很難成為商保目錄的依托，最主要是它已經(jīng)自身難保?；菝癖５母咚侔l(fā)展期已經(jīng)過去，2023年至2025年，停售產(chǎn)品總數(shù)量分別為73款、99款、111款。這樣的情況下，惠民?？赡茈y堪商保目錄的大任。

惠民保越來越難賣了

“惠民保越來越難賣了”，最近有保險行業(yè)人士向健識局表示。這樣的情況并非個例，近兩年惠民保的熱度的確出現(xiàn)了不小的降幅。

據(jù)《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保產(chǎn)品，正常運營產(chǎn)品數(shù)量為202款。也就是說，已有上百款惠民保產(chǎn)品停售。

惠民保的性質(zhì)，從名稱里就能體現(xiàn)出來，走的是普惠路線：參保門檻較低、總保額較高、政府參與程度較高，屬于帶有惠民性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療險。這幾大特性讓惠民保迅速贏得大眾青睞。2020年，全國惠民保累計超4000萬人次參保，2021年參保人次達(dá)到1.01億人，同比增長近150%。

但是這樣的爆火沒有持續(xù)太久。從2022年開始，惠民保的參保人數(shù)增長速度出現(xiàn)下滑。到了2024年，惠民保保費增速從53%驟降至5%，特藥賠付資金緊張。今年前七個月，國內(nèi)僅新增9款惠民保產(chǎn)品。市場人士普遍認(rèn)為，惠民保已進入了低增量、低退出的穩(wěn)定發(fā)展階段。

由于新增保費減少，保險公司和參保人的矛盾就顯得突出了?；菝癖１揪褪菫榱藫碛嗅t(yī)保外的兜底的保障，門檻設(shè)置的不高，甚至允許帶病投保，這讓不少惠民保的賠付率很高。不少保司不僅不賺錢，甚至虧本。比如，此前運營了八年的惠民保鼻祖的平安“深圳重疾險”，累計虧損超2億元。

不少惠民保為了減少賠付，設(shè)置了很高的免賠額，大部分是醫(yī)保之外自費2萬元才能獲賠，能達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)的基本都是重大疾病了，很多消費者實際用不上，就不再參保。剩下疾病風(fēng)險更高的人群參保，推高整體賠付，迫使保費上漲，勸退了更多健康用戶，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以持續(xù)，陷入了“死亡螺旋”中。

對此，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向健識局表示：“普惠保死亡螺旋的問題還會持續(xù)，但部分地區(qū)表現(xiàn)可能好一些，在江浙惠民保的運行就相對較好。另外，如果經(jīng)濟下行，大家收入縮水，也會帶來的更大的問題?！?/p>

惠民保能否堪此重任？

在國內(nèi)的創(chuàng)新藥支付體系中，醫(yī)?；鹫剂舜箢^，商保目前僅承擔(dān)創(chuàng)新藥費用的8%，商保目錄的出現(xiàn)，為的是補位醫(yī)保缺口，解決高價藥進不了醫(yī)保的問題。

商保目錄怎么落地仍然是個問題，現(xiàn)在來看惠民?？赡茏钸m合商保目錄。復(fù)星醫(yī)藥原董事長吳以芳曾在業(yè)績交流會上公開表示：根據(jù)我們所掌握的情況，丙類目錄可能會依托于當(dāng)前的惠民保出臺。

前幾年，惠民保也的確為創(chuàng)新藥的多元化支付貢獻(xiàn)了力量。據(jù)《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書》顯示，2023年、2024年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額分別為74億元、124億元。其中惠民保、百萬醫(yī)療險及特藥險是對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大。

拿百萬元一針的CAR-T療法來說，其在國內(nèi)商業(yè)化就離不開惠民保。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)明確將CAR-T納入保障的惠民保有78個，占總數(shù)的42%。

惠民保產(chǎn)品覆蓋人群基數(shù)很大。截止2024年10月，惠民保參保人數(shù)超1.68億。這是國內(nèi)其他任健康險產(chǎn)品難以企及的規(guī)模?；菝癖Ｊ菑浹a醫(yī)保目錄、實現(xiàn)多層次保障的最大基礎(chǔ)。

但是，惠民保一旦滯銷，保費規(guī)模就很難繼續(xù)擴張。有數(shù)據(jù)預(yù)測，目前全國惠民保的年保費在200億元左右，按特藥15%的比例計算，支付的創(chuàng)新藥保費在30~40億。但根據(jù)弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)，2024年中國創(chuàng)新藥市場規(guī)模2500億元?；菝癖ｍ敹嘀荒苤С?%左右的創(chuàng)新藥費用，距離商保8%的平均保障線還差了一大截。

商保目錄如果想要基于惠民保落地，惠民保保費至少要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上翻4倍才行。要么增加4倍的參保人數(shù)，要么增加4倍的保費。金春林也表示，未來惠民保也要進行差異化的定價。比如說，基于年齡、健康狀況等因素，而不是一刀切的定價。比如，年輕人支付更低的保費，高齡或有既往癥的人支付更高的對價，以維持產(chǎn)品的平衡。

如果商保目錄不以惠民保為主，那么覆蓋度必然不會高。一個不能廣覆蓋的商保目錄，充其量只能為醫(yī)保試水，起不到很大的保障功能。

不過，金春林也提到，惠民保的支撐力度的確是捉襟見肘。但惠民保只是一個前菜，不能過于悲觀。重要的是通過惠民保加強市場教育，使老百姓的保險意識進一步加強。未來其他保險的推進，會是基本醫(yī)療保險增長乏力后的新渠道。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜李木子

插圖 | 視覺中國

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