作者：孫燕婷 李釗婷 寶雞高新醫(yī)院

總結

“圍術期目標導向血流動力學治療（GDHT）”是一種規(guī)范化循環(huán)管理策略。本文基于2023年6月在英國倫敦召開的第十一屆圍術期質量改進（POQI）會議，發(fā)布了關于GDHT的最新共識聲明。該共識明確了GDHT的定義、核心組成及生理學基礎，提出在體外循環(huán)、心臟術后及髖部骨折手術中可酌情應用GDHT，但相關證據(jù)等級有限；對于中高危非心臟手術患者，可個體化實施GDHT，但不推薦采用固定低劑量正性肌力藥物持續(xù)輸注；同時明確擇期與急診腹部手術均不支持常規(guī)使用GDHT。未來研究需重點聚焦GDHT的個體化實施策略、技術輔助模式（如自動化閉環(huán)系統(tǒng)）及人工智能血流動力學預測模型，以進一步挖掘其臨床價值

編輯要點

1.圍術期質量改進（POQI）是國際多學科組織，定期發(fā)布圍術期醫(yī)學領域的共識內(nèi)容，為臨床實踐提供參考。

2.2023年第十一屆POQI會議更新了三大領域的最佳實踐，包括目標導向血流動力學治療（GDHT）、圍術期血壓管理及液體治療。

3.本共識聲明圍繞圍術期GDHT，共提出11條最新推薦意見，明確其臨床應用方向。

4.GDHT在體外循環(huán)、心臟術后及髖部骨折手術患者中可能存在臨床獲益，可酌情應用。

5.未來研究應重點聚焦GDHT的個體化實施策略，以及人工智能等技術在GDHT輔助實施中的應用價值。

01

前言

血流動力學狀態(tài)優(yōu)化是高質量圍術期管理的核心環(huán)節(jié)，臨床中常通過靜脈補液、正性肌力藥物及血管活性藥物等干預手段，改善患者組織灌注與氧輸送，進而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、改善臨床預后。圍術期血流動力學監(jiān)測指標涵蓋基礎生命體征（如心率、血壓）及高級血流動力學參數(shù)（如每搏量、心輸出量、外周血管阻力），可作為制定與調(diào)整干預方案的核心目標。盡管GDHT具備明確的生理學合理性，但其臨床有效性的循證證據(jù)仍存在局限性。為此，2023年召開的第十一屆圍術期質量改進（POQI）會議，針對圍術期GDHT的臨床應用更新了專家共識，旨在為臨床實踐提供規(guī)范化指導，同時明確該領域未來的重點研究方向。

02

方法

“圍術期質量改進（POQI）”是國際性、多學科非盈利組織，定期圍繞圍術期醫(yī)學相關臨床議題召開共識會議。每屆會議均由不同國家、不同學科的專家共同參與，基于循證證據(jù)與專家意見制定圍術期醫(yī)學推薦意見；參會成員僅報銷差旅、住宿及餐飲費用，不收取勞務酬金。其方法學兼顧證據(jù)評估與專家共識，同時承認現(xiàn)有文獻局限性，以提出切實可行的臨床建議。

第十一屆POQI會議于2023年7月4-5日在英國倫敦召開，設立3個工作組，更新既往關于圍術期最佳實踐的共識聲明，涵蓋目標導向血流動力學管理等核心主題。

本研究采用改良Delphi方法，匯集多學科專家意見，聚焦圍術期血壓、液體及血流動力學管理相關問題。POQI 11依據(jù)專業(yè)背景遴選目標導向血流動力學治療（GDHT）工作組成員，該組成員均在液體管理及血流動力學監(jiān)測領域具備專長；會前通過系統(tǒng)檢索相關文獻建立參考文獻庫，并據(jù)此確定共識會議的重點議題。

文獻檢索通過OVID MEDLINE數(shù)據(jù)庫完成，檢索時間范圍為1990年至2023年6月，檢索詞涵蓋“血流動力學”“液體管理”“心輸出量”“氧輸送”“目標導向治療”“圍術期/術中管理”等，同時通過追溯參考文獻補充相關研究。會議過程中，血壓、液體及GDHT三個工作組分別提出初步共識聲明及循證依據(jù)，經(jīng)多輪分組討論與全體會議匯報逐步修訂；歷經(jīng)三輪討論及反饋后，通過非匿名投票形成最終意見，若未達成一致，則在報告中注明異議。需特別說明的是，部分與GDHT相關的聲明因當時OPTIMISE 2試驗結果尚未發(fā)表，暫以草案形式提出，待試驗結果公布后通過線上討論補充完善。

本研究采用GRADE （Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）體系對各推薦意見的證據(jù)可靠性進行分級（高、中、低、極低）。在證據(jù)不足且無法達成共識，則提出未來研究建議。會后，上述共識聲明于2023年7月6日倫敦圍術期循證醫(yī)學(Evidence Based Perioperative Medicine,EBPOM) 世界大會上接受參會者匿名投票：三位工作組主席依次宣讀各聲明，參會者通過SLIDO應用或網(wǎng)站選擇“同意”“不同意”或“棄權”，投票結果在投票關閉后即時公布；為保護匿名性，未記錄參會者的機構及職業(yè)類別。本報告總結了GDHT相關共識聲明，并呈現(xiàn)了91名大會參會者的匿名投票結果（如表1所示）；工作組組成及具體流程詳見補充圖1。

03

共識聲明及循證依據(jù)總結

3.1問題 1. 何謂“目標導向血流動力學治療（GDHT）”？

3.11聲明1：GDHT是一種綜合性干預策略，通過先進監(jiān)測技術和生理學指標，指導液體、血管活性藥物和正性肌力藥物的應用。

3.12聲明2：血流動力學管理的目標是優(yōu)化組織氧供，維持正常的細胞代謝功能。

20世紀70年代，隨著監(jiān)測技術的發(fā)展，心輸出量（CO）與全身氧輸送量（DO?）的測定得以實現(xiàn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，術后存活患者的心輸出量和DO?顯著高于非存活者，基于此，研究者提出，通過提升心輸出量和DO?,可能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率。

全身氧輸送（DO?） 是指心血管系統(tǒng)每分鐘向全身組織輸送的氧氣總量（以毫升計），計算公式為：DO2（ml?min?1）=心輸出量（CO,L?min?1）×動脈血氧含量（CaO2）。DO?的主要決定因素為心輸出量，其中，將平均動脈壓（MAP）維持在60–65 mmHg以上，是保證器官有效血流灌注的關鍵。GDHT的實施，通常依賴特定的監(jiān)測手段與標準化操作流程，圍繞前負荷、后負荷和心肌收縮力的優(yōu)化，個體化選擇液體復蘇、血管活性藥物或正性肌力藥物。前負荷的優(yōu)化是一種個體化策略，通過動態(tài)評估來判斷患者對液體復蘇的反應，或通過被動抬腿（passive leg raise）模擬“自體輸血”效應。

GDHT的實施依據(jù)，源于一項關鍵觀察結果：大手術后對前負荷及心輸出量的優(yōu)化，與微血管血流狀態(tài)及組織氧合水平的改善密切相關 。這一關聯(lián)被定義為 “血流動力學連貫性”，其核心內(nèi)涵為：宏觀循環(huán)功能的改善與整體氧供的提升，可作為重要驅動因素，進一步促進微循環(huán)灌注的優(yōu)化與組織層面氧供的增加。然而，在休克、再灌注損傷、炎癥反應及感染等病理狀態(tài)下，部分器官的組織層面可能出現(xiàn)血流動力學連貫性喪失的情況，此時即便宏觀循環(huán)指標已達到臨床優(yōu)化標準，組織氧供仍可能呈現(xiàn)下降趨勢。

綜上，GDHT的核心目標，在于通過對心血管動力學指標（包括灌注壓、血流量及氧輸送）的個體化調(diào)控，維持或恢復機體有效的組織灌注與氧合狀態(tài)。為器官功能保護及預后改善提供循環(huán)層面的支撐。

3.2問題 2. GDHT方案包括哪些組成部分？

3.21聲明 3: 我們建議 GDHT 方案應具有明確的組成部分和生理學目標（強烈建議，證據(jù)質量非常低）。

如圖1所示，GDHT可界定為一類總括性學術術語，其核心構成要素涵蓋監(jiān)測技術、關鍵生理目標、干預措施及實施時機，需注意的是，基于不同臨床場景制定的干預策略，因適用條件、調(diào)控靶點存在差異，故不可直接比較干預措施。

3.22聲明 4: GDHT 的證據(jù)基礎較為復雜，涵蓋多種治療方案、不同干預措施、各類監(jiān)測技術、同時還涉及手術類型差異、患者個體因素及多樣化結局指標等多個維度。

盡管GDHT存在一些共同的主題和方法，但在對該干預措施展開討論與評估時，需充分考量其在實施方法、技術選擇及臨床應用場景方面的多樣性，以確保評估結論的客觀性與臨床指導的針對性。（見圖1）。20世紀80-90年代，目標導向血流動力學治療的早期探索階段，主要依賴肺動脈導管開展監(jiān)測工作。此階段臨床干預措施以液體復蘇、正性肌力藥物應用及紅細胞輸注為主，核心目標聚焦于提升心輸出量與全身氧輸送量，且該治療模式被應用于多種大型手術場景。近年，相關研究中微創(chuàng)監(jiān)測技術的應用更為普遍，如動脈脈搏波分析技術、食管多普勒技術等，監(jiān)測核心亦轉變?yōu)橐孕牟炕騽討B(tài)前負荷指標作為主要評估目標。臨床干預方案通常包含液體復蘇，必要時聯(lián)合使用正性肌力藥物或血管加壓藥；干預時機可覆蓋手術期間及術后階段，且適用的手術類型范圍進一步擴大。

在此期間，外科及圍術期管理領域發(fā)生多項背景性變革，包括微創(chuàng)手術的普及、加速康復外科方案的推廣及術前篩查與準備工作的優(yōu)化，這些因素均可能對圍術期血流動力學管理效果產(chǎn)生影響。盡管相關研究在概念與目標層面具有一定共性，但具體實施路徑存在明顯差異，且循證證據(jù)的積累仍較為有限，導致多數(shù)Meta分析在結果解讀中存在局限性。在比較目標導向血流動力學治療的研究結局時，不僅干預措施存在異質性，研究采用的結局指標亦存在差異，這一問題已被循證證據(jù)明確列為重要限制性因素。上述情況進一步凸顯了開展大規(guī)模、設計嚴謹?shù)呐R床有效性研究的必要性，以期在當代臨床實踐背景下，獲取關于GDHT療效的確切證據(jù)。

3.23聲明 5: 液體反應性是GDHT的重要組成部分，其核心定義為：通過補充血管內(nèi)容量，機體心搏量隨之出現(xiàn)顯著增加的生理性應答。

在目標導向血流動力學干預中，靜脈液體補充是核心手段，可單獨實施，也可聯(lián)合正性肌力藥物、血管加壓藥物使用。依據(jù)Frank-Starling機制，靜脈回流量增加能夠提升心室舒張末容積，進而增強心室收縮力并提高心搏量，但該作用存在平臺效應——即當舒張末容積達到一定閾值后，繼續(xù)增加靜脈回流，心搏量提升效果會顯著減弱。臨床中，通過快速液體輸注使心搏量升高的生理現(xiàn)象被定義為“液體反應性”，其主要用于優(yōu)化心臟灌注狀態(tài)，并為系統(tǒng)評估血管充盈程度及全身液體負荷提供依據(jù)。對于循環(huán)血容量正常的健康患者而言，通常可觀察到液體反應性，且此類患者中，干預組與對照組的總液體輸注量相近，液體超負荷風險相對有限。被動抬腿試驗雖可模擬液體負荷狀態(tài)以評估液體反應性，但由于目標導向血流動力學治療需對患者循環(huán)狀態(tài)進行頻繁監(jiān)測，該試驗在圍術期的實際應用受到一定限制。在液體輸注操作中，單次快速輸注量通常較小（約250 mL）；若監(jiān)測提示液體反應為陰性，應立即停止液體輸注，并持續(xù)監(jiān)測心輸出量，僅當心輸出量下降至預設目標值以下時，再啟動下一次液體挑戰(zhàn)。

3.24聲明 6: 血管活性藥與正性肌力藥是GDHT的重要組成部分，應根據(jù)血流動力學指標進行個體化滴定。

血管加壓藥可提升血管張力，增加全身血管阻力及心臟后負荷；正性肌力藥則能增強心肌收縮力，且常伴隨正性變時效應。不同藥物因受體親和力存在差異，可呈現(xiàn)單一效應或雙重效應，其藥理作用與用藥劑量亦存在密切關聯(lián)。在目標導向血流動力學治療方案中，此類藥物的應用主要涵蓋以下三方面：1. 以容量負荷與心輸出量優(yōu)化為核心，同時結合平均動脈壓、心率等附加目標的方案，需通過藥物干預實現(xiàn)。2. 基于心輸出量監(jiān)測設定次要目標，并通過規(guī)范化滴定維持相關參數(shù)穩(wěn)定。例如，F(xiàn)EDORA 試驗在通過液體負荷優(yōu)化心搏量后，進一步應用藥物維持平均動脈壓＞65 mmHg 及心臟指數(shù)＞2.5 L/（min·m2）。3. 部分小規(guī)模研究在優(yōu)化心搏量的同時，輔以小劑量多巴酚丁胺或多巴胺等兼具正性肌力與血管擴張作用的藥物。此類藥物對心肌收縮力的影響有限，但可能改善微循環(huán)灌注、提升組織氧供，并減輕全身炎癥反應。

3.25聲明 7: 動態(tài)血流動力學參數(shù)（如脈壓變異、心搏量變異）可用于預測液體反應性，但該預測價值仍存在一定局限性。

近年來，基于動脈脈搏波分析的微創(chuàng)心輸出量監(jiān)測技術已逐步應用于臨床。該技術可通過捕捉呼吸周期內(nèi)脈壓、收縮壓及脈搏波形下面積的變化，獲取脈壓變異（PPV）、收縮壓變異（SPV）、心搏量變異（SVV）等動態(tài)血流動力學參數(shù)。在血管順應性與心肌收縮力相對穩(wěn)定的條件下，上述參數(shù)能夠反映循環(huán)前負荷狀態(tài)，且在部分目標導向血流動力學治療方案中，可作為液體推注的啟動閾值。其中，當SVV＞12%~13%時，提示患者容量反應性較高。然而，此類參數(shù)的準確性受多種因素限制，包括心率節(jié)律（需維持規(guī)律）、機械通氣模式，以及潮氣量（通常需＞8ml/kg體重，故在肺保護通氣策略下應用受限）。大型臨床研究表明，SVV與PPV預測容量反應性的整體準確性有限，尤其在術后自主呼吸患者中，其臨床應用價值不足。盡管如此，在特定臨床場景下，這類參數(shù)仍具有參考意義。例如，當SVV＜5%時，患者存在容量反應性的可能性極低，據(jù)此可避免不必要的液體負荷治療。

3.26聲明8：我們建議，以液體推注后搏出量增加＞10%～15%作為容量反應性的判定指標（強烈推薦，高質量證據(jù)）。

鑒于動態(tài)血流動力學參數(shù)及其他增加靜脈回流的方法在評估前負荷反應性方面存在局限性，建議以快速液體推注（約5分鐘內(nèi)250毫升）后搏出量的變化作為主要判定手段。當液體推注后，搏出量較基線增加≥10%時，可判定為容量反應性陽性。搏出量增加10%~15%的閾值，已在新一代微創(chuàng)新輸出量監(jiān)測設備的研究中得到驗證，并被廣泛應用于圍術期干預方案；即便現(xiàn)有設備更適合觀察趨勢而非絕對數(shù)值，該閾值仍具備臨床指導價值。

藥效學研究表明，為充分評估心輸出量變化，液體負荷需快速給予，持續(xù)時間不超過5~10分鐘。輸注過慢（15~30分鐘）時，液體可能因體內(nèi)重新分布而無法有效反映容量反應；此外，血流動力學狀態(tài)變化（如交感神經(jīng)激活、血管活性藥物調(diào)整）也可能影響容量反應性判斷。需注意，快速液體推注結束后約1分鐘，搏出量變化達到峰值，應以此時間點的測量值判定容量反應性。

早期危重病救治方案常采用≥500mL的液體挑戰(zhàn)劑量，但研究表明，較小體積液體（約4mL/kg體重或250mL）即可識別出大部分液體反應者。液體推注兼具診斷與治療雙重作用，對于容量反應陰性的患者，不應繼續(xù)進行液體干預。圍術期研究數(shù)據(jù)顯示，約40%~70%的液體推注未實現(xiàn)搏出量改善，屬于不必要輸注。250mL液體推注量被認為是在最大限度降低醫(yī)源性風險前提下的合理折中方案，尤其在以動態(tài)每搏量變異度（SVV）作為限制指標的治療策略中。

近年來亦有研究探索更低劑量的液體推注方案，部分研究提出，可在1分鐘內(nèi)快速給予100mL微量液體負荷試驗，用于預測患者對后續(xù)250mL液體推注的反應；若該試驗反應為陰性，可提前終止剩余液體輸注，避免無效補液。當患者血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定時，部分脈搏波分析技術可檢測到搏出量5%~6%的微小增幅，此增幅可作為預測患者對全量4mL/kg液體推注容量反應的參考指標。但需注意，該方法尚未在涵蓋多手術類型、多監(jiān)測技術的大型有效性研究中完成嚴格驗證，臨床應用仍需謹慎。此外，通過心肺相互作用評估容量反應性的方法（如呼氣末閉氣試驗），在圍術期的應用可靠性有限，其診斷價值不及微量液體負荷試驗。

3.27聲明 9: 我們建議在圍術期GDHT方案中，通過液體、血管加壓藥與正性肌力藥的聯(lián)合干預，實現(xiàn)對心搏量或心輸出量及平均動脈壓（MAP）的優(yōu)化（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

細胞代謝依賴充足的血氧含量與組織灌注，而組織血流受循環(huán)容量、血管張力及心臟功能（收縮力、心率、舒張功能）共同調(diào)控。因此，GDHT方案需針對上述因素實施綜合干預，但各因素間存在復雜相互作用，單一措施難以實現(xiàn)獨立、有效調(diào)控。

多數(shù)GDHT方案以核心血流動力學指標為核心，例如通過液體反應性評估優(yōu)化循環(huán)容量與心臟功能，同時調(diào)控血管阻力（或系統(tǒng)動脈壓）及心輸出量，最終實現(xiàn)整體血流動力學優(yōu)化。RNPRESS與FEDORA研究顯示，在液體推注優(yōu)化心搏量后，納入MAP目標仍具有潛在獲益。其中，心搏量優(yōu)化通常指再次液體負荷后的心搏量增幅＜10%，這提示心臟對容量負荷已接近最大響應，繼續(xù)補液難以顯著提升心輸出量；此時心血管系統(tǒng)可視為達到特定心功能曲線下的最大心輸出量，但該水平仍低于其他條件下的絕對峰值。在完成心搏量優(yōu)化后，目標導向血流動力學治療方案需進一步管理MAP等指標（如MAP＞60~70 mmHg），以維持術后器官灌注、降低器官損傷風險。

動脈血氧含量是氧輸送（DO?）的關鍵決定因素，主要取決于動脈血氧飽和度與血紅蛋白濃度。臨床實踐中，建議通過適宜的通氣策略與吸氧支持維持正常血氧飽和度，并將血紅蛋白水平維持在安全下限以上，為目標導向血流動力學治療提供基礎支持。中心靜脈或混合靜脈氧飽和度可用于輔助評估氧供與氧耗平衡，但目前尚未作為圍術期目標導向治療的核心監(jiān)測目標。

在GDHT方案中，液體與心血管藥物聯(lián)合應用的核心邏輯在于：單一干預手段難以滿足大手術患者復雜且全面的血流動力學需求。具體而言，液體推注可有效糾正循環(huán)容量不足，并優(yōu)化容量依賴性心臟功能，但無法單獨提升系統(tǒng)動脈壓；腎上腺素能藥物雖能增強心肌收縮力、升高血壓，卻可能掩蓋潛在的容量不足問題。因此，通過液體與心血管藥物的聯(lián)合干預，可實現(xiàn)心輸出量、心搏量及血壓的協(xié)同平衡，最終達成整體血流動力學優(yōu)化目標。

需注意的是，該聯(lián)合干預策略仍存在局限性：其一，現(xiàn)有監(jiān)測設備無法直接量化組織灌注狀態(tài)，多數(shù)監(jiān)測指標（如液體反應性、搏出量估算值）均為替代指標；其二，超聲心動圖雖可直接評估心臟功能，但受操作條件、人員技術等因素限制，臨床應用場景存在一定局限；其三，MAP水平受心輸出量與血管阻力共同影響，現(xiàn)有干預手段多作用于全身循環(huán)，主要提升整體DO?，而局部組織灌注不足可能由血管張力異常、局部血流分布失衡或有效循環(huán)血量不足等多種因素引發(fā)，難以通過全身性干預完全解決。

3.3問題 3：GDHT能否改善術后結局？

3.31聲明 10： 目前，GDHT 的臨床研究已覆蓋多種手術類型，但不同研究采用的治療方案與監(jiān)測技術存在較大差異，導致相關結局研究的結果尚不一致。

自20世紀80年代末以來，全球已開展逾百項圍術期目標導向血流動力學治療（GDHT）的隨機對照研究，這些研究雖以大型腹部及胃腸外科手術為主要場景，但亦覆蓋多專科、多樣化手術類型。然而，由于各研究在對象選擇、監(jiān)測技術、血流動力學目標設定及干預措施方面存在顯著差異，加之結局指標定義缺乏統(tǒng)一標準，最終導致研究結果不一致。

系統(tǒng)評價與Meta分析結果顯示，當前GDHT相關證據(jù)呈現(xiàn)多元性，且多來源于樣本量有限（N＜500）、存在偏倚風險的研究；目前尚無樣本量較大（N＞200）的研究證實GDHT對死亡率有顯著改善作用。此外，因各研究干預措施與結局指標的異質性，合并分析后的證據(jù)等級普遍為低至中等。同時，針對高風險人群的研究數(shù)據(jù)仍較為匱乏。

進一步分析表明，GDHT可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，其中在手術切口感染（OR=0.54，95%CI：0.45~0.66）、肺炎（OR=0.69，95%CI：0.55~0.88）及吻合口漏（OR=0.61，95%CI：0.43~0.87）方面的獲益最為顯著，且可能降低術后腎損傷發(fā)生率、縮短術后住院時間，但目前關于其改善死亡率的證據(jù)仍不明確。從人群分層來看，胃腸及腹部手術患者、高風險手術患者可能從GDHT中獲得更大獲益。

總體而言，GDHT在改善部分術后結局方面顯示出潛在價值，但仍需開展大規(guī)模、高質量的隨機對照研究，以明確其在標準化、以患者為中心結局指標中的臨床意義。

3.32聲明 11：不建議在大型擇期腹部手術患者中常規(guī)應用目標導向血流動力學治療（GDHT）方案。（強推薦，高質量證據(jù)）。

3.33聲明 12：對于接受大型非心臟手術的中高風險患者，可結合其個體病情與臨床特征，考慮應用目標導向血流動力學治療（GDHT）方案。（弱推薦，中等質量證據(jù)）。

3.34聲明 13：不建議在目標導向血流動力學治療（GDHT）方案中常規(guī)使用固定低劑量正性肌力藥物輸注（強推薦，高質量證據(jù)）。

OPTIMISE II 研究旨在評估圍術期 GDHT 的臨床效益。該研究為國際多中心隨機對照試驗，共納入 2498 例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≥2 級、年齡≥65 歲的擇期胃腸道手術患者（手術時長≥90 分鐘）。干預組：接受 GDHT 干預，干預時段覆蓋術中至術后 4 小時。采用未校準脈搏波分析心輸出量監(jiān)測儀，以 250mL 液體負荷（目標為每搏量增加≥10%）調(diào)整心臟前負荷，同時給予固定劑量多巴酚丁胺；液體推注前通過監(jiān)測每搏量變異率（SVV＞5%）指導后續(xù)液體管理。對照組：采用常規(guī)液體維持方案（1mL·kg?1·h?1）及標準化血流動力學管理目標（平均動脈壓 60~100mmHg，心率＜100 次/分）。

主要研究結局顯示：1. 術后感染發(fā)生率：干預組與對照組無顯著差異（23.2% vs 22.7%）。2. 急性心臟事件發(fā)生率：干預組術后 24 小時急性心臟事件發(fā)生率略高于對照組（3% vs 1.7%，P=0.03），主要事件類型為心律失常；但兩組術后 30 天急性心臟事件發(fā)生率趨于一致。3. 次要結局指標：兩組在急性腎損傷發(fā)生率、術后住院時長及術后 6 個月死亡率方面均無顯著差異。

研究價值與臨床啟示

OPTIMISEII研究聚焦 GDHT 在真實臨床環(huán)境中的應用效果，具有納入標準寬泛、全球多中心開展的特點，結果具備一定推廣性；且研究設計嚴謹，干預措施依從性高，隨訪數(shù)據(jù)完整，在相似患者群體中重復該研究時，結果重現(xiàn)性較高。

基于上述結果，不建議將該研究采用的 GDHT 方案作為常規(guī)臨床干預措施。同時，需注意固定劑量多巴酚丁胺的使用與術后早期心臟不良事件相關，可能引發(fā)至少中度短期不良反應，臨床應用中應避免采用該用藥方式。

本研究中總體術后感染發(fā)生率低于既往同類研究，且微創(chuàng)手術比例有所增加，這提示當前圍術期整體管理水平已顯著提升，可能在一定程度上削弱了血流動力學干預措施的潛在效果。在大樣本臨床試驗中，治療效果往往存在異質性，導致難以精準識別出從干預中獲益高于平均水平的特定患者亞組。盡管OPTIMISEII研究未顯示GDHT具有明確臨床獲益，但 GDHT 的基礎生理學原理仍成立—即通過液體負荷可優(yōu)化容量依賴型心臟功能。因此，在血流動力學狀態(tài)復雜的高危手術中，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生可選擇性采用部分 GDHT 干預措施，用于評估和管理患者的血流動力學狀況，這一觀點與既往系統(tǒng)綜述的結論一致。

值得注意的是，當臨床試驗未觀察到干預措施的明顯獲益時，需關注對照組的液體管理方案是否接近當前臨床常規(guī)水平，以避免因對照組管理過于規(guī)范而低估干預措施的實際效應。OPTIMISEII研究中，對照組采用低劑量液體維持方案（1mL·kg?1·h?1），僅在必要時給予250mL等滲液單次補充。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，液體治療量的差異多受醫(yī)務人員主觀決策因素影響，而液體過量或不足均可能導致術后不良結局，這提示對液體治療進行規(guī)范化管理本身即可能帶來臨床獲益。

3.4心臟手術

3.41聲明14：建議在體外循環(huán)期間考慮應用目標導向灌注（goal-directed perfusion，GDP）策略，以降低患者急性腎損傷（AKI）發(fā)生風險（弱推薦，中等質量證據(jù)）

在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）期間，患者的心輸出量由泵流量決定。傳統(tǒng)CPB泵流量通常依據(jù)患者體表面積與核心體溫設定，常規(guī)范圍為2.2~2.8 L·m?2·min?1，旨在滿足機體生理氧需求。然而，觀察性研究表明，泵流量對應的氧輸送量（DO?）與術后急性腎損傷（AKI）存在獨立相關性，且建議最佳指數(shù)化氧輸送量應維持在＞270 mL·min?1·m?2，該結論已通過兩項隨機對照試驗（RCT）進一步驗證。其中，RANUCCI等在歐洲多中心RCT中，將維持指數(shù)化氧輸送量（DO?I）≥280 mL·min?1·m?2的目標導向灌注（GDP）策略，與傳統(tǒng)按體表面積、體溫設定灌注的方案進行對比，結果顯示GDP策略可顯著降低1期AKI發(fā)生率；Mukaida等在日本單中心RCT中，采用維持DO?I＞300 mL·min?1·m?2的方案，同樣使AKI發(fā)生率顯著下降（由30.4%降至14.6%）。Meta分析納入3項RCT（共770例患者）的結果顯示，GDP可使AKI發(fā)生風險降低約48%（RR 0.52，95% CI 0.38-0.70）。需注意的是，除AKI外，目前關于GDP對其他臨床結局的獲益證據(jù)仍較有限，其潛在價值尚不明確。從理論層面而言，通過個體化調(diào)整CPB泵流量以維持最優(yōu)指數(shù)化氧輸送，不僅可優(yōu)化組織氧合狀態(tài)，還能補償CPB期間血液稀釋及血紅蛋白水平下降對氧供的影響。此外，近期發(fā)布的心臟手術快速康復(ERAS)指南已將GDP納入推薦干預措施，用于預防CPB相關器官損傷。

3.42聲明15：建議在心臟手術后考慮采用目標導向血流動力學治療（GDHT），以降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率（弱推薦，中等質量證據(jù)）。

盡管心臟手術術后死亡率呈持續(xù)下降趨勢，但高?；颊咝g后仍易發(fā)生器官功能損傷，包括急性腎損傷（AKI）、心肌損傷及認知障礙，不僅延長患者住院時間，還顯著增加醫(yī)療成本。目前已有多項研究圍繞心臟術后目標導向血流動力學治療（GDHT）的應用價值展開探索：其中一項納入126例高危患者的隨機對照試驗（RCT）顯示，GDHT可將術后死亡率及主要并發(fā)癥復合終點發(fā)生率從45%降至27%（P=0.04），同時縮短患者重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間與總住院時間；Meta分析結果亦表明，GDHT可降低心臟術后并發(fā)癥發(fā)生率，但對術后死亡率的改善作用尚不顯著。

在高?；颊呷后w中，將GDHT納入術后AKI預防策略具有明確臨床潛力。一項納入278例患者的多中心RCT顯示，干預組（采用含GDHT的綜合AKI預防策略）嚴格執(zhí)行預防措施的比例達65%，顯著高于對照組的4.2%（P＜0.001），且干預組中重度AKI發(fā)生率顯著低于對照組（14% vs 24%，P=0.034）。需注意的是，心臟術后AKI預防措施還包括停用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、嚴格控制血糖水平，以及避免使用腎毒性藥物或造影劑。

目前，心臟手術術后GDHT已被納入最新版加速康復外科（ERAS）指南，用于指導圍術期血流動力學復蘇，進而預防術后器官損傷。

3.5急診手術

3.51聲明16： 目前現(xiàn)有證據(jù)不足，暫不支持在接受緊急腹部手術的患者中常規(guī)應用目標導向血流動力學治療（GDHT）（弱推薦，低質量證據(jù)）。

目前，關于接受緊急腹部手術患者應用目標導向血流動力學治療（GDHT）的研究數(shù)據(jù)較為匱乏，這已成為當前GDHT證據(jù)體系的重要局限性之一。在既往納入混合手術人群的臨床試驗中，緊急手術患者占總受試者的比例通常不足10%，難以充分反映該人群的治療特點。需注意的是，接受緊急腹部手術的患者，其病理生理狀態(tài)與擇期手術患者存在顯著差異：這類患者常合并重癥感染、活動性出血或其他術前已影響血流動力學穩(wěn)定性的因素，因此他們對GDHT的治療反應可能與擇期手術患者不同，有必要在臨床試驗中將其作為獨立亞組進行專門評估?，F(xiàn)有相關研究中，一項小樣本探索性研究（N=43）僅比較了兩種GDHT方案的變體差異，未明確其對臨床結局的影響；較大規(guī)模的GAS-ART試驗（N=312）則未觀察到GDHT可改善術后90天并發(fā)癥或死亡率復合終點。鑒于目前相關試驗數(shù)量有限且樣本規(guī)模較小，尚無法針對緊急腹部手術患者應用GDHT提出明確的臨床推薦意見。值得關注的是，正在開展的FLOELA試驗計劃在英國納入3000余例急診腹部手術患者，其研究結果預計將在未來幾年內(nèi)公布，有望為該領域提供更充分的證據(jù)支持。

3.6髖部骨折

3.61聲明17： 建議在髖部骨折患者中考慮應用目標導向血流動力學治療（GDHT），以降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率（弱推薦，低質量證據(jù)）。

髖部骨折在老年人群中較為常見，其術后30天死亡率為6%-9%。手術相關應激反應與骨折本身可導致患者心肺功能儲備下降，顯著升高圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險。已有研究證實，對髖部骨折患者實施早期手術干預可改善臨床結局，并降低死亡率；同時，加速康復外科（ERAS）路徑在縮短患者住院時間、減少術后并發(fā)癥方面亦顯示出積極效果，而在ERAS路徑中整合目標導向血流動力學治療（GDHT）屬于近年來的臨床新進展。

近期一項單中心隊列研究對比了接受GDHT（N=279）與未接受GDHT（N=272）的髖部骨折患者，結果顯示：GDHT組術中血流動力學不穩(wěn)定發(fā)生率顯著低于對照組（28% vs 37.5%，P=0.017）；術后心血管、呼吸及感染類并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低（3.9% vs 21%，P＜0.001）；住院時間顯著縮短（8天 vs 11天，P＜0.001）；1年生存率顯著提高（84% vs 73%，P=0.003）。需注意的是，該研究為單中心非隨機設計，存在一定局限性，其結論仍需通過多中心、隨機對照研究進一步驗證，以明確GDHT在髖部骨折患者中的真實臨床獲益。

3.7問題4：圍手術期目標導向血流動力學治療（GDHT）的未來研究方向與科學問題

3.71技術手段能否輔助臨床醫(yī)生更精確地實施GDHT方案，以達成既定血流動力學目標？

小規(guī)模研究顯示，目標導向血流動力學治療（GDHT）方案設定的血流動力學目標通?？捎行н_成，但在大規(guī)模臨床試驗中，各研究預設目標的實際達成情況尚不明確。臨床實踐中，麻醉醫(yī)生執(zhí)行GDHT時存在明顯個體差異，且血流動力學目標的維持時間常不足，這可能在一定程度上限制GDHT的臨床獲益。閉環(huán)系統(tǒng)等自動化技術可通過實時監(jiān)測血流動力學指標、自動調(diào)節(jié)干預措施（如液體輸注、藥物劑量），理論上能顯著提高目標達標率。然而，鑒于簡化版GDHT方案在OPTIMISEI研究中未顯示出顯著臨床獲益，此類自動化技術的實際臨床效果仍需通過更多高質量研究進一步驗證。

3.72進一步實施“個體化”GDHT干預，是否能改善患者臨床結局

當前，大規(guī)模實用性研究在非選擇性患者群體中，尚未觀察到GDHT帶來的顯著臨床獲益，但已有證據(jù)提示，部分特定患者亞型（如高風險手術患者、合并基礎疾病患者）可能從GDHT中獲得更多收益。此外，GDHT各組成部分（如液體管理策略、血管活性藥物選擇、監(jiān)測指標設定）對臨床結局的影響存在明顯差異。未來需通過高效臨床試驗及創(chuàng)新研究設計（如適應性多干預平臺試驗），進一步優(yōu)化GDHT方案，明確不同患者亞型的最優(yōu)血流動力學目標，最終實現(xiàn)真正意義上的個體化GDHT干預，以充分發(fā)揮其臨床價值。

3.72血流動力學變化預測的可行性與臨床價值

近期研究嘗試通過機器學習技術預測未來血流動力學變化，旨在提前識別患者潛在的血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，使臨床醫(yī)師能在器官灌注受損前主動實施干預，進而改善患者結局。但目前現(xiàn)有證據(jù)尚未顯示該預測方法的明確臨床獲益，其監(jiān)測數(shù)據(jù)的可靠性、預測模型的準確性及實際臨床價值仍需進一步驗證。

未來研究需重點評估：該血流動力學預測方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)監(jiān)測手段，同時明確人工智能技術在圍手術期血流動力學監(jiān)測與干預中的具體輔助作用，以判斷其能否真正為GDHT的精準實施提供支持。

04

優(yōu)勢與不足

主要優(yōu)勢：1. 方法學嚴謹性：本共識采用成熟的修訂版Delphi方法，結合系統(tǒng)文獻回顧與專家深度解讀，重點聚焦臨床實踐中存在爭議或差異的關鍵領域，確保建議的針對性與實用性。2. 專家團隊代表性：專家組成員經(jīng)嚴格篩選，涵蓋不同專業(yè)背景（含所有相關麻醉亞專科）、機構類型及地區(qū)，有效避免單一視角局限，提升共識的全面性與普適性。3. 動態(tài)調(diào)整與反饋整合：在解釋性文字中明確標注存在不確定性或持續(xù)分歧的領域，增強信息透明度；EBPOM 2023大會期間，通過SLIDO軟件收集與會者匿名投票反饋（雖非正式同行評議），為新建議提供大型知情受眾的意見參考，輔助完善內(nèi)容。4. 利益沖突規(guī)范管理：所有專家均已聲明潛在利益沖突（如部分專家曾接受行業(yè)合作伙伴相關領域的教育或科研資助），且相關代表未參與建議設計、實施及手稿撰寫與投稿，保障共識的獨立性與客觀性。

主要不足：1. 證據(jù)整合局限性：未開展正式系統(tǒng)綜述或薈萃分析，部分內(nèi)容依賴專家解讀，可能存在潛在主觀偏倚，影響證據(jù)支撐的嚴謹性。2. 利益相關方參與缺失：未納入普通公眾或患者代表，未能充分體現(xiàn)患者視角與需求，可能在一定程度上限制共識的臨床人文適配性。3. 過程記錄不完整：共識聲明及建議在審查與修訂過程中的迭代細節(jié)未做正式記錄；GRADE框架應用中，推薦強度與證據(jù)質量的分類過程亦未形成規(guī)范記錄，降低方法學可追溯性。4. 方法學輕微偏離：在 POQI會議期間，OPTIMISEII試驗結果尚未公布，專家組針對若干假設性聲明進行多輪迭代以等待試驗結果確認，此做法略偏離常規(guī)POQI方法學（雖不影響聲明最終有效性）。

05

結論

當前證據(jù)表明，目標導向血流動力學治療（GDHT）暫不宜作為廣泛適用的臨床常規(guī)策略。但其核心基礎生理學原理，仍為圍手術期血流動力學管理提供重要理論與實踐指導。在特定高風險患者群體中，GDHT可能對改善術后預后具有潛在益處。因此，圍手術期血流動力學干預的優(yōu)化方向、適用人群及實施路徑，仍值得通過更高質量研究與臨床探索進一步明確，以充分挖掘其臨床價值。

新青年AI述評：

圍術期目標導向血流動力學治療共識的臨床實踐啟示與優(yōu)化路徑——基于POQI最新共識的深度解析

作為長期從事圍術期血流動力學管理的臨床工作者，我深刻體會到目標導向血流動力學治療（GDHT）在麻醉實踐中的復雜性與重要性。2023年圍術期質量改進倡議（POQI）會議發(fā)布的最新共識，對GDHT的定義、實施路徑及臨床適用性進行了系統(tǒng)梳理，其核心價值不僅在于厘清了當前循證醫(yī)學證據(jù)的局限性，更在于為麻醉醫(yī)生提供了“個體化、精準化、動態(tài)化”的臨床決策框架。以下結合臨床實踐，對共識的指導意義進行深度解析。

一、GDHT的本質：從“標準化方案”到“動態(tài)化策略”的認知轉變

共識明確指出，GDHT并非單一固定方案，而是涵蓋監(jiān)測技術、生理目標、干預措施及實施時機的綜合策略。這一定義徹底打破了“GDHT=特定設備+固定算法”的傳統(tǒng)誤區(qū)。例如：

◆監(jiān)測技術選擇需因人而異：微創(chuàng)監(jiān)測設備（如動脈脈搏波分析、食管多普勒）在多數(shù)手術中具有優(yōu)勢，但對心律失常、低潮氣量通氣或自主呼吸患者，動態(tài)參數(shù)（如脈壓變異度）的可靠性顯著下降，此時需結合被動抬腿試驗或超聲心動圖評估前負荷狀態(tài)。

◆目標設定需分層管理：核心目標應聚焦于心輸出量與平均動脈壓的協(xié)同優(yōu)化，而非單一指標的絕對值。例如，當液體負荷無法顯著提升每搏量時，需通過血管加壓藥維持平均動脈壓≥65 mmHg，以保障器官灌注；而對心功能受損患者，則需同步優(yōu)化心臟指數(shù)。

這一認知轉變對臨床實踐的啟示在于：麻醉醫(yī)生應摒棄“模板化GDHT”的思維，將血流動力學管理視為動態(tài)調(diào)整過程，依據(jù)實時監(jiān)測數(shù)據(jù)與患者病理生理狀態(tài)靈活決策。

二、手術類型分層：從“一刀切”到“精準適用”的實踐指南

共識對不同手術類型的推薦意見，為臨床決策提供了明確的分層路徑：

1.擇期腹部手術：不推薦常規(guī)應用

大型多中心OPTIMISE II研究（納入2498例高齡胃腸道手術患者）顯示，常規(guī)GDHT方案（含固定劑量多巴酚丁胺）未顯著降低術后感染或死亡率，且可能增加短期心臟事件風險。這提示：在當前優(yōu)化的圍術期管理背景下，標準化GDHT方案的增量價值有限。麻醉醫(yī)生應更關注基礎液體管理的規(guī)范性（如避免液體過量或不足），而非機械執(zhí)行GDHT算法。

2.中高危非心臟手術：個體化應用是關鍵

對于合并心肺功能不全、嚴重貧血或大范圍創(chuàng)傷的患者，GDHT的潛在獲益可能更為顯著。此時需注意：

避免固定劑量正性肌力藥：共識明確反對常規(guī)使用固定低劑量多巴酚丁胺，因其可能掩蓋容量不足或引發(fā)心律失常。

動態(tài)調(diào)整干預措施：以液體負荷后每搏量提升≥10%作為容量反應性判定標準，若反應陰性則立即停止補液；若需提升血壓，應優(yōu)先使用血管加壓藥（如去甲腎上腺素）而非單純依賴正性肌力藥物。

3.特殊手術場景：針對性應用的明確獲益

體外循環(huán)（CPB）期間：通過目標導向灌注（GDP）維持氧輸送指數(shù)＞270 mL/min/m2，可顯著降低急性腎損傷風險（RR 0.52）。這一策略需結合泵流量與血紅蛋白水平動態(tài)調(diào)整，而非僅依賴體表面積計算。

心臟術后：GDHT可降低并發(fā)癥復合終點發(fā)生率（45%→27%），尤其對高?；颊摺Ｖ攸c在于監(jiān)測心臟指數(shù)與平均動脈壓的協(xié)同變化，避免單純依賴中心靜脈壓。

髖部骨折手術：盡管單中心隊列研究顯示GDHT可降低并發(fā)癥率（21%→3.9%）并改善1年生存率（73%→84%），但需注意研究設計的局限性。臨床實踐中可考慮在老年患者中實施個體化GDHT，但需嚴格評估心肺儲備與手術應激風險。

三、臨床實踐中的關鍵挑戰(zhàn)與應對策略

1.液體反應性評估的精準化

共識強調(diào)：以快速液體負荷（250 mL，5分鐘內(nèi)）后每搏量提升≥10%作為金標準，而非依賴動態(tài)參數(shù)（如SVV＞12%）。這一建議直指臨床痛點——

動態(tài)參數(shù)在機械通氣潮氣量＜8 mL/kg、心律失?；蜃灾骱粑颊咧锌煽啃缘?；

過度依賴SVV可能導致不必要的液體過量（約40%~70%的液體推注無反應）。

實踐建議：在常規(guī)監(jiān)測中，優(yōu)先采用液體挑戰(zhàn)試驗評估容量反應性，動態(tài)參數(shù)僅作為輔助參考；若使用脈搏波分析設備，需關注其對趨勢監(jiān)測的可靠性，而非絕對數(shù)值。

2.血管活性藥物的個體化滴定

共識指出，血管加壓藥與正性肌力藥的應用應遵循“階梯式干預”原則：

第一階段：通過液體優(yōu)化前負荷；

第二階段：若平均動脈壓仍低于65 mmHg，使用血管加壓藥（如去甲腎上腺素）提升后負荷；

第三階段：若心輸出量不足，才考慮正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），且劑量需根據(jù)心輸出量監(jiān)測實時調(diào)整。

臨床警示：固定劑量的多巴酚丁胺（如OPTIMISE II研究中0.5~2 μg/kg/min）可能因掩蓋容量不足或誘發(fā)心律失常而增加風險。

3.避免“過度干預”的陷阱

共識多次強調(diào)： GDHT的核心目標是維持器官灌注，而非追求“完美血流動力學參數(shù)”。例如：

對于血流動力學穩(wěn)定的低風險手術患者，過度監(jiān)測與干預可能增加醫(yī)源性風險；

在急性腎損傷預防中，單純優(yōu)化心輸出量可能無效，需結合血紅蛋白水平、血糖控制及避免腎毒性藥物。

實踐建議：建立“監(jiān)測-評估-干預-再評估”的閉環(huán)流程，避免因追求“達標”而忽視患者整體狀態(tài)。

四、未來方向：技術賦能下的精準化血流動力學管理

共識對GDHT未來研究的規(guī)劃，為麻醉學科的創(chuàng)新發(fā)展指明了路徑：

1.人工智能輔助的個體化決策

血流動力學預測模型：通過機器學習整合術前風險因素、實時監(jiān)測數(shù)據(jù)及手術應激反應，提前識別高?；颊撸ㄈ缧g后AKI高風險者），并生成個體化干預方案。

閉環(huán)自動化系統(tǒng)：基于實時監(jiān)測數(shù)據(jù)自動調(diào)整液體輸注速率與血管活性藥物劑量，解決人工干預的延遲性與不一致性。

2.多中心真實世界研究的深化

聚焦高危亞群：針對合并慢性心衰、嚴重貧血或膿毒癥的患者，設計適應性臨床試驗，明確GDHT在特定人群中的獲益閾值。

結局指標的優(yōu)化：從“死亡率”等宏觀指標轉向“器官功能保護”“術后恢復質量”等患者中心化指標，更真實反映GDHT的臨床價值。

3.基礎生理學與臨床實踐的深度融合

共識指出，GDHT的生理學基礎（如血流動力學連貫性）在休克、炎癥或再灌注損傷狀態(tài)下可能失效。未來需加強：

微循環(huán)監(jiān)測技術的臨床轉化（如舌下微循環(huán)成像、組織氧飽和度監(jiān)測）；

器官特異性灌注目標的探索（如腦氧合、腎氧合等），而非僅關注全身氧輸送。

五、結語：從“循證指南”到“臨床智慧”的升華POQI共識的價值不在于提供“標準答案”，而在于重塑麻醉醫(yī)生的臨床思維：

拒絕教條主義：GDHT不是萬能方案，需結合患者個體差異、手術類型及圍術期管理背景動態(tài)調(diào)整；

回歸生理本質：血流動力學管理的核心是保障器官灌注，而非追求參數(shù)“達標”；

擁抱技術創(chuàng)新：人工智能與自動化技術將推動GDHT從“經(jīng)驗驅動”向“數(shù)據(jù)驅動”演進，但技術應用始終需以患者安全為前提。

作為麻醉醫(yī)師，我們既需敬畏循證醫(yī)學的嚴謹性，也需保持臨床智慧的靈活性——在規(guī)范中創(chuàng)新，在細節(jié)中求精，方能真正實現(xiàn)圍術期血流動力學管理的“個體化、精準化、人性化”。