此前，由于醫(yī)保與商保的系統(tǒng)未對(duì)接、數(shù)據(jù)不聯(lián)通，導(dǎo)致一直沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商保的同步結(jié)算，不僅影響了參保者的服務(wù)體驗(yàn)，也提高了商保公司的運(yùn)營(yíng)成本，特別是營(yíng)銷和核驗(yàn)（核保、理賠）成本，客觀上制約了商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

為此，國(guó)家醫(yī)保局在借鑒地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)上，正在積極謀劃推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算工作。

一、醫(yī)保商保同步結(jié)算的主要難點(diǎn)

從目前所了解到的情況來看，醫(yī)保與商保同步結(jié)算存在的主要難點(diǎn)可以歸納如下。

一是數(shù)據(jù)安全與政策差異問題。由于醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及參保人員的大量個(gè)人信息，直接共享給商保機(jī)構(gòu)會(huì)引發(fā)參保人員對(duì)數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂。如何在保證數(shù)據(jù)安全的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)的可信共享，本身就是一個(gè)需要解決的難題。而不同地區(qū)之間客觀存在的政策差異，包括報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等有著不同的規(guī)定，商保機(jī)構(gòu)需要根據(jù)不同地區(qū)的醫(yī)保政策進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和適配，增加了商保公司在一個(gè)平臺(tái)上兼容不同政策和數(shù)據(jù)的技術(shù)難度，從而對(duì)商保醫(yī)保同步結(jié)算帶來挑戰(zhàn)。

二是系統(tǒng)差異與對(duì)接成本問題。各醫(yī)院、各保險(xiǎn)公司使用的后臺(tái)系統(tǒng)不一致，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范也各不相同，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全對(duì)接客觀上存在一定困難。更何況，保險(xiǎn)公司要與公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，單家醫(yī)院的“進(jìn)門費(fèi)”動(dòng)輒幾十萬，而且需要一家一家地談，成本大、效率低。對(duì)于醫(yī)院來說，在原有的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上再搭建一個(gè)一站式結(jié)算系統(tǒng)，如果不能鏈接足夠豐富的保險(xiǎn)公司，服務(wù)更多患者，性價(jià)比不高，醫(yī)院積極性也不高。

三是分賬流程與運(yùn)營(yíng)能力問題。醫(yī)保商保同步結(jié)算的分賬流程復(fù)雜，而且在醫(yī)保管控下，理賠風(fēng)控方面保險(xiǎn)公司也會(huì)受到一定限制，無法及時(shí)人工介入理算流程，如發(fā)生錯(cuò)誤理賠，損失將全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這使得保險(xiǎn)公司對(duì)參與同步結(jié)算較為謹(jǐn)慎。另外，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模、產(chǎn)品供給、信息系統(tǒng)以及人才建設(shè)等專業(yè)化發(fā)展水平仍相對(duì)較低，與同步結(jié)算工作相適配的能力建設(shè)有待進(jìn)一步提高。

二、醫(yī)保商保同步結(jié)算的地方探索

目前，一些地方開始了醫(yī)保商保同步結(jié)算工作的實(shí)踐探索，并取得了一些初步成效，為全面推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算工作積累了可資借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。典型做法主要包括：

一是建設(shè)醫(yī)保商保同步結(jié)算平臺(tái)。上海于去年9月上線試點(diǎn)“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算服務(wù)平臺(tái)，有12家三甲醫(yī)院和2家商業(yè)健康險(xiǎn)公司參與，接入兩款商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，商保公司通過實(shí)時(shí)抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，將理賠周期從7個(gè)工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險(xiǎn)通過數(shù)據(jù)分析推出用藥提醒服務(wù)，使患者生存率有所提升。

山東通過建設(shè)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)（政保通），用戶可在該平臺(tái)上填寫相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“一鍵投保”。在數(shù)據(jù)共享方面，經(jīng)參保人授權(quán)同意，利用區(qū)塊鏈技術(shù)將其基本醫(yī)保參保信息精準(zhǔn)傳遞給商保公司。在理賠環(huán)節(jié)，平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的賠付金額，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和普惠醫(yī)療險(xiǎn)一站式同步結(jié)算。

今年6月，首個(gè)“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心?在北京西城區(qū)正式上線運(yùn)行，并在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級(jí)醫(yī)院開始試點(diǎn)?；颊咴谕瓿苫踞t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局授權(quán)，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)接入結(jié)算中心，與商業(yè)保險(xiǎn)理賠規(guī)則實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“結(jié)算即理賠”。

9月重慶上線“多層次醫(yī)療保障清分結(jié)算平臺(tái)”應(yīng)用場(chǎng)景，將實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障“一站式“結(jié)算，提升群眾就醫(yī)便捷度。據(jù)悉，該清分結(jié)算平臺(tái)應(yīng)用場(chǎng)景依托可信數(shù)據(jù)空間與智能算法，匯聚醫(yī)保、醫(yī)藥、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方數(shù)據(jù)，聚焦群眾痛點(diǎn)與企業(yè)難點(diǎn)構(gòu)建了商保產(chǎn)品精算、商保直賠等5大運(yùn)營(yíng)場(chǎng)景，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算、產(chǎn)品研發(fā)，最快理算時(shí)效可縮短至1天。

二是將商保規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)。浙江通過打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，將商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)可使用目錄外西藥和中成藥等內(nèi)容以及商保理賠規(guī)則內(nèi)置于該平臺(tái)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算以后，按照商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)定進(jìn)行直接“無感”結(jié)算，從而為浙江省惠民保參保群眾就醫(yī)提供醫(yī)保商?！耙徽臼健蓖浇Y(jié)算服務(wù)。

三是醫(yī)保商保各自建設(shè)對(duì)接平臺(tái)。湖北孝感等地的建設(shè)模式則是，由醫(yī)保和商保各建一個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)，兩平臺(tái)之間建立一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接通道，按照最小必需、確保安全的原則建立數(shù)據(jù)交換機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)商保與醫(yī)保的直接結(jié)算。上述“兩平臺(tái)一通道”建設(shè)模式的最大特點(diǎn)是，兩平臺(tái)和一通道既相對(duì)完整獨(dú)立又實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵外延的邏輯聯(lián)通，醫(yī)保平臺(tái)主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)保結(jié)算管理，商保平臺(tái)負(fù)責(zé)醫(yī)保外各種補(bǔ)充保障結(jié)算管理，從而既解決了個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又可有效解決或緩解醫(yī)保和商保各自的職能和責(zé)任邊界問題。

三、地方實(shí)踐探索帶給我們的啟示

概括起來說，地方開展的醫(yī)保商保同步結(jié)算實(shí)踐探索可以帶給我們?nèi)缦聨c(diǎn)啟示。

一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享與安全保障。借鑒山東、上海、北京、浙江、孝感等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在參保人授權(quán)同意的前提下，利用區(qū)塊鏈等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)向商保公司的精準(zhǔn)、可信傳遞，打破醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)壁壘。同時(shí)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的保護(hù)，通過制定相關(guān)的數(shù)據(jù)安全管理制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確各方在數(shù)據(jù)共享和使用過程中的責(zé)任和義務(wù)，防止數(shù)據(jù)被濫用或泄露，確保參保人的個(gè)人信息安全。

二是推動(dòng)系統(tǒng)對(duì)接與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。通過統(tǒng)一醫(yī)院、醫(yī)保和商保之間的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，降低系統(tǒng)對(duì)接成本，提高數(shù)據(jù)對(duì)接的效率和穩(wěn)定性，在不改變醫(yī)院結(jié)算流程的前提下，搭建數(shù)據(jù)互通共享和融合應(yīng)用的云平臺(tái)，集成各方數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)理算規(guī)則的實(shí)時(shí)對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保的一體化同步結(jié)算。

三是注重政策協(xié)調(diào)與利益平衡。各地應(yīng)根據(jù)自身的醫(yī)保政策和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展情況，制定適合本地的醫(yī)保商保同步結(jié)算政策?？梢韵纫云栈葆t(yī)療險(xiǎn)（惠民保）為試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，將更多類型的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品納入同步結(jié)算體系。同時(shí)，建立清晰合理的分賬流程，明確醫(yī)保、商保和患者之間的費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，加強(qiáng)商保機(jī)構(gòu)在理賠風(fēng)控方面的能力，給予商保機(jī)構(gòu)一定的自主權(quán)限，使其能夠及時(shí)介入理算流程，降低錯(cuò)誤理賠的風(fēng)險(xiǎn)，提高商保機(jī)構(gòu)參與同步結(jié)算的積極性。

作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)，原一級(jí)調(diào)研員

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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