關(guān)鍵詞：胃癌、轉(zhuǎn)移瘤

病例討論時(shí)間：2025-05-28

匯報(bào)者：溫曉文 山東省腫瘤醫(yī)院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：男，68歲，于2019-11-13第一次入我院胃腸外科一病區(qū)。

主訴：上腹部飽脹不適20余天。

現(xiàn)病史：患患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進(jìn)食后疼痛加重，伴反酸、噯氣， 無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚黏膜黃染，無(wú)黑便及粘液膿血便。2019-11-06前往肥城市人民醫(yī)院就診，行胃鏡檢查：賁門粘膜充血，粗糙,局部凹陷，胃竇可見潰瘍型腫物，病理活檢示：賁門粘膜內(nèi)癌,胃竇粘膜內(nèi)癌。2019-11-13首次入院。

個(gè)人史： 無(wú)吸煙飲酒嗜好 。

既往史、家族史：無(wú)特殊。

查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音正常，腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。

治療經(jīng)過(guò)

初始診療

血清腫瘤標(biāo)志物：CEA 3.75ng/ml，CA199、CA724正常，AFP 94.3ng/ml。

胸腹盆腔增強(qiáng)CT：胃竇及鄰近十二指腸壁不均勻增厚、強(qiáng)化，外膜面欠清晰，周圍示大者短徑約2.1cm淋巴結(jié)。賁門壁略厚。肝及右腎示囊性密度灶。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。1.結(jié)合臨床，考慮胃癌侵及十二指腸并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；賁門壁略厚，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡。2.考慮肝及右腎囊腫。

胃竇及鄰近十二指腸壁不均勻增厚、強(qiáng)化，外膜面欠清晰，周圍示大者短徑約2.1cm淋巴結(jié)。賁門壁略厚。肝及右腎示囊性密度灶。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。1.結(jié)合臨床，考慮胃癌侵及十二指腸并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；賁門壁略厚，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)鏡。

初步診斷：1.胃竇低分化腺癌（cT4N2M0）；2.賁門癌 cT1N0M0。

當(dāng)前考慮1：胃原發(fā)灶可切除，周圍淋巴結(jié)可清掃，RO切除可能性大，胃竇腫瘤存在不全性梗阻，MDT確定下階段治療方案：

1.手術(shù)治療（根治性全胃切除術(shù)）

2.術(shù)后輔助一線化療

3.腫瘤標(biāo)記物較高提示可能預(yù)后不良

手術(shù)經(jīng)過(guò)：于2019-11-18在全麻下行胃癌根治術(shù)，食管空腸ROUX-EN-Y吻合術(shù)，術(shù)中所見：胃底近賁門可見淺表隆起型，約1cm×1cm×0.5cm大小，邊界欠清，質(zhì)中等，未侵透漿膜，胃竇可見大小約5×5×3cm隆起潰瘍型腫物，向下累及幽門及十二指腸球部，第6，7，8，9組淋巴結(jié)腫大，其中第六組最大直徑約2cm。

術(shù)后病理：（全胃）胃竇浸潤(rùn)型低分化腺癌，侵犯漿膜，脈管內(nèi)見癌栓。未見明確神經(jīng)侵犯。賁門淺表糜爛型中分化腺癌，剛侵犯粘膜肌，未侵犯粘膜下層。二腫物之間未見癌?！吧稀⑾虑芯€”未見癌。區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)：小彎側(cè)（1/20），大彎側(cè)（1/14），“8組”（1/3）。大網(wǎng)膜未見癌。

免疫組化：Her-2（-）。

基因檢測(cè)：未做。

術(shù)后診斷：1.胃竇低分化腺癌IIIa期（pT4aN2M0）；2.賁門癌 pTisN0M0。

術(shù)后輔助化療方案選擇：SOX方案（替吉奧60mg 口服d1-14，奧沙利鉑200mg ivdrip d1），q3w 6周期（2019-12-17，2020-01-06，2020-02-09，2021-03-11，2020-04-24 ，2020-08-02）。

患者定期復(fù)查。

2020-03-11術(shù)后常規(guī)復(fù)查。

胸腹盆強(qiáng)化CT：1.胃癌術(shù)后改變；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.胸部CT平掃檢查未見明顯異常。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.雙肺類結(jié)節(jié)灶，建議觀察；冠狀動(dòng)脈鈣化；5.雙側(cè)髖骨密度不均，建議觀察。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.雙肺類結(jié)節(jié)灶，建議觀察；冠狀動(dòng)脈鈣化；5.雙側(cè)髖骨密度不均，建議觀察。

二線治療

胃癌術(shù)后化療結(jié)束3月左右，左側(cè)鎖骨上及腹膜后轉(zhuǎn)移，更換二線藥物：紫杉醇脂質(zhì)體210mg d1化療+信迪利單抗200mg d1免疫治療q3w 5周期（2020-11-20，2020-12-13，2021-1-04，2021-01-25，2021-02-17）。

2021-02-17二線治療后復(fù)查。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前2020-11-12片縮小，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液。

PD-L1檢測(cè)：CPS評(píng)分5分。

患者5周期治療后出現(xiàn)免疫性肝炎，停止治療半年，給予激素及保肝藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2021-08-18中斷治療半年后復(fù)查。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前2021-02-17片部分略增大，部分變化不著，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液。

2021-08-17左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前2021-02-17片部分略增大，部分變化不著，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。

胃癌術(shù)后1年半 ，因?yàn)槊庖咝愿窝字袛嘀委?，較前進(jìn)展，繼續(xù)紫杉醇方案化療。白蛋白結(jié)合型紫杉醇300mg d1化療+信迪利單抗200mg d1免疫治療q3w 5周期（2021-08-17，2021-09-10，2021-10-01，2021-12-07，2021-12-29）。

2021-10-25 白蛋白紫杉醇治療3周期后復(fù)查。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前2021-08-18縮小，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；

2.肝囊腫；右腎微小囊腫；

3.前列腺鈣化灶，腹、盆腔積液，較前增多。

2021-10-25 結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前2021-08-18縮小，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。

2022-1-21白蛋白紫杉醇治療5周期后復(fù)查。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,部分較前2021-10-25增大，部分無(wú)著變；

2.肝囊腫；右腎微小囊腫，無(wú)著變；

3.前列腺鈣化灶，無(wú)著變；腹、盆腔積液，較前略減少。

2022-1-21：1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分較前2021-10-25增大，部分無(wú)著變。

三線治療

三線藥物伊立替康+信迪利單抗治療，伊立替康180mg ivdrip d1，q3w 3周期（2020-09至2021-01）2022-01-21，2022-02-14，2022-03-16，療效評(píng)價(jià)PD。

伊立替康基因檢測(cè)：UGT1A1*6（GG），UGT1A1*28（TA）6/（TA）6。

1.結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左鎖骨上淋巴結(jié)較前2022-01-21增大，腹膜后淋巴結(jié)較前部分無(wú)著變、部分略飽滿；2.肝囊腫；右腎微小囊腫，無(wú)著變；3.前列腺鈣化灶，無(wú)著變；腹、盆腔積液，較前變化不著。

四線治療

四線藥物曲氟尿苷+信迪利單抗治療，q4w 4周期（2022-04至 2022-07-21）2022-04-18，2022-05-20，2022-06-21，2022-07-21，療效評(píng)價(jià)SD。

結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較前2022-4-18部分增大，余變化不著；2.肝囊腫；原右腎微小囊腫顯示不清；3.前列腺鈣化灶，無(wú)著變；盆腔少量積液，較前減少，療效評(píng)價(jià)SD。

2022-10-21 目前口服蘇遠(yuǎn)化療后， 復(fù)查較前略進(jìn)展，給予左鎖骨上淋巴結(jié)放療。

2022-10-31入院，給予左鎖骨上淋巴結(jié)姑息性放療，45Gy/15次，放療過(guò)程順利，自訴左鎖骨上淋巴結(jié)縮小。

結(jié)合臨床，胃癌術(shù)后改變；左鎖上、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左鎖上淋巴結(jié)較前（2022-10-31）減小，余變化不著。2.肝囊腫；3.前列腺鈣化灶；盆腔少量積液；4.冠狀動(dòng)脈鈣化；5.雙側(cè)髖骨密度不均，無(wú)著變，建議觀察；6.甲狀腺低密度灶，變化不著。

治療小結(jié)

二、病例討論

問(wèn)題 1：請(qǐng)談?wù)剬?duì)這個(gè)患者治療過(guò)程的體會(huì)。

曲阜市人民醫(yī)院-血液腫瘤-劉封：

TAS-102的應(yīng)用確實(shí)并不陌生，且我們也有所使用。然而，由于指南中尚未對(duì)其在胃癌中的應(yīng)用給予明確推薦，在基層醫(yī)院中，我們通常嚴(yán)格遵循指南，因此其使用相對(duì)較少。但在腸癌方面，到了三線治療時(shí)，我們也使用過(guò)幾例。今天，溫教授為我們帶來(lái)了一個(gè)非常接地氣的病例。之所以稱這個(gè)病例接地氣，是因?yàn)榛颊邚男g(shù)后輔助治療開始，經(jīng)歷了第一次、第二次乃至第三次病情進(jìn)展，每一步藥物選擇均為可及性強(qiáng)、患者能夠接受的常用藥物，這些藥物在基層醫(yī)院同樣能夠選擇和應(yīng)用。

自2022年以來(lái)，胃癌的分層治療已經(jīng)劃分為HER2陽(yáng)性和HER2陰性。在HER2陰性的二線治療中，抗血管生成藥物如雷莫西尤單抗在當(dāng)時(shí)的指南中有所推薦，但由于其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，許多患者無(wú)法選擇，因此溫教授團(tuán)隊(duì)在二線推薦的化療藥物中逐一嘗試。此外，盡管TAS-102在我們的指南中未被推薦，但其注釋中提及了三期臨床試驗(yàn)并顯示了一定的陽(yáng)性效果。然而，由于臨床試驗(yàn)未納入中國(guó)人群，可能未能在指南的二線或三線治療中得到充分體現(xiàn)。

然而，指南上僅提及其臨床使用經(jīng)驗(yàn)不足，因此我們?nèi)狈Τ浞值氖褂眯判?。今天聽完教授的講解，了解到更多相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并從藥理學(xué)角度進(jìn)行了深入解讀，我認(rèn)為在將來(lái)的臨床工作中，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限或年齡較大、體質(zhì)較弱的胃癌患者，在三線治療時(shí)可以嘗試應(yīng)用TAS-102。特別是今年TAS-102價(jià)格明顯下降，雖然我之前使用較少，但今年在腸癌患者中也使用了幾例，其副作用可控，患者能夠從經(jīng)濟(jì)效益和耐受性方面接受。

曲阜市中醫(yī)院-腫瘤科-劉振海：

首先，從時(shí)間維度來(lái)看，該病例距今相對(duì)久遠(yuǎn)，當(dāng)時(shí)正值免疫治療進(jìn)入元年，病例中也顯示從一線到三線貫穿使用了免疫治療。近幾年胃癌治療發(fā)展迅速，特別是自去年CSCO指南更新后，除了HER2因素外，還專門將AFP陽(yáng)性胃癌單獨(dú)列出。注意到該病例在確診時(shí)AFP水平較高，若放在現(xiàn)在的治療環(huán)境下，我們可能會(huì)參照AFP陽(yáng)性胃癌的治療方案進(jìn)行針對(duì)性治療。在AFP陽(yáng)性中，普遍主張將抗血管生成藥物盡早使用，遺憾的是該患者未能使用這類藥物。

其次，關(guān)于治療策略，由于該病例由外科醫(yī)生匯報(bào)，患者術(shù)前可能因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素未采用新輔助治療策略。術(shù)后由于患者化療耐受性差，輔助化療強(qiáng)度相對(duì)較低，導(dǎo)致術(shù)后三個(gè)多月即出現(xiàn)以局部復(fù)發(fā)為主的病情進(jìn)展?？紤]到持續(xù)性腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，我認(rèn)為穿刺可能具有一定必要性。同時(shí)，在全身治療的基礎(chǔ)上，是否應(yīng)該更早考慮放療的介入，提升局部治療的地位，這也是值得思考的問(wèn)題。

從現(xiàn)今的治療理念來(lái)看，該患者在二線治療選擇上其實(shí)可以有更多選項(xiàng)，包括參照FRUTIGA研究將呋喹替尼更早地納入二線治療。但考慮到2021年當(dāng)時(shí)的治療數(shù)據(jù)尚未完全公布，加上藥物價(jià)格等因素，患者最終取得約4年總生存期的結(jié)果已屬不錯(cuò)。

關(guān)于TAS-102在胃癌治療中的應(yīng)用，目前多數(shù)專家都在腸癌晚期嘗試使用，主要在三線治療中進(jìn)行單藥使用，有時(shí)會(huì)聯(lián)合抗血管生成藥物。在晚期胃癌中，由于缺乏頭對(duì)頭比較研究，是否比卡培他濱或替吉奧的療效更好?？紤]到TAS-102近期價(jià)格大幅下調(diào)，其與免疫治療或抗血管生成藥物的聯(lián)合應(yīng)用也是值得探索的方向。

總的來(lái)說(shuō)，該病例體現(xiàn)了TAS-102在胃癌治療中的應(yīng)用價(jià)值，但其與其他治療方式的聯(lián)合應(yīng)用仍需更多臨床研究的支持。我們期待未來(lái)有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)TAS-102在胃癌治療中的合理應(yīng)用。

鄒城市人民醫(yī)院-腫瘤科-李?yuàn)檴櫍?/strong>

溫教授今天分享的精彩病例展示了胃癌患者在免疫聯(lián)合化療后的精準(zhǔn)獲益。然而，在取得良好療效的同時(shí)，患者也出現(xiàn)了免疫相關(guān)的不良反應(yīng)。具體而言，該患者出現(xiàn)了免疫性肝炎。在山東省腫瘤醫(yī)院的積極治療下，免疫性肝炎得到了良好恢復(fù)。隨后，再次應(yīng)用了免疫治療藥物。在2019至2020年間，關(guān)于免疫再挑戰(zhàn)的討論頗為熱烈，許多同仁對(duì)于在出現(xiàn)免疫不良反應(yīng)后是否應(yīng)繼續(xù)使用免疫藥物感到糾結(jié)，擔(dān)心會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的免疫不良反應(yīng)。

在山東省腫瘤醫(yī)院，我們見證了一例免疫再挑戰(zhàn)成功的案例。該患者在再次接受免疫治療后，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫不良反應(yīng)。此外，免疫跨線治療雖然在指南中尚缺乏充分的證據(jù)支持，但在這位患者身上，我們觀察到免疫跨線治療對(duì)其生存期有顯著的正面影響。由于該患者達(dá)到了贈(zèng)藥政策，得以免費(fèi)使用相關(guān)藥物，進(jìn)一步確保了治療的連續(xù)性和效果，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫不良反應(yīng)。

隨后，我們應(yīng)用了TAS-102藥物，中位PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）達(dá)到六個(gè)月的良好結(jié)果，并且患者的生活質(zhì)量也得到了明顯提升。今年新的CSCO指南中也提到了口服化療藥物的應(yīng)用，這讓我思考，在慢病管理的時(shí)代背景下，未來(lái)是否會(huì)有更多口服化療藥物、口服免疫藥物或其他口服制劑應(yīng)用于廣大腫瘤患者，從而實(shí)現(xiàn)更便捷的就醫(yī)和更有效的慢病管理。這類似于高血壓和糖尿病患者使用口服藥物進(jìn)行長(zhǎng)期管理的模式。

此外，我們還觀察到，在全身治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合局部治療手段能夠進(jìn)一步提升患者的生存獲益。這表明，我們不僅需要單一的治療手段，而應(yīng)綜合運(yùn)用多種抗腫瘤治療方法，選擇副作用較少的藥物，旨在為患者提供更好的生存期和生活質(zhì)量。

三、MDT小結(jié)

金香縣人民醫(yī)院-腫瘤二科-孫雷：

對(duì)于一個(gè)高齡初診的患者來(lái)說(shuō)，尤其是處于癌癥Ⅲ期的患者，術(shù)后僅有半年的PFS，便出現(xiàn)了病情的進(jìn)展。在再次進(jìn)展后，采用了免疫聯(lián)合紫杉醇的治療方案，但患者的PFS數(shù)據(jù)表現(xiàn)不盡如人意。三線治療中，使用了伊立替康+信迪利單抗的方案，PFS為4個(gè)月。在后線治療中，可能基于年代影響，采用了聯(lián)合免疫和其他治療方案，觀察到PFS達(dá)到了4個(gè)月。我認(rèn)為這個(gè)病例在病理方面尤其值得深入研究。

胃癌的治療正在向精準(zhǔn)化方向發(fā)展，隨著各種新療法和藥物的涌現(xiàn)，治療選擇越來(lái)越多樣化。我們看到除了PD-1制劑之外，還有許多其他治療方案如抗HER2治療、抗VGFR治療等在臨床中得到了探索和應(yīng)用。這些新療法不僅為患者提供了更多選擇，也推動(dòng)了胃癌治療的進(jìn)步。

后線治療對(duì)于胃癌患者尤其重要，因?yàn)樵谶@一階段，患者的生活質(zhì)量通常較差。單一治療策略如TAS-102藥物在后線治療中顯示出良好的效果。這些藥物不僅能夠延長(zhǎng)患者的生存期，還能改善他們的生活質(zhì)量。單一治療方式的優(yōu)勢(shì)在于減少了復(fù)雜治療方案可能帶來(lái)的副作用，從而提高患者的治療耐受性和整體舒適度。

隨著新的藥物不斷研發(fā)和上市，我們期待未來(lái)能有更多創(chuàng)新療法問(wèn)世。這不僅會(huì)擴(kuò)展治療選擇，還將提高治療的精準(zhǔn)度和有效性。新藥物的出現(xiàn)可能會(huì)為胃癌患者提供更長(zhǎng)的生存期和更高質(zhì)量的生活。同時(shí)，這也意味著醫(yī)生在治療過(guò)程中能夠更好地根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。