長期醫(yī)囑是慢性病管理的基石，但并非所有藥物都適合“長期相伴”。本文從免疫學(xué)機制出發(fā)，梳理臨床常用但長期使用可能抑制或破壞患者免疫功能的幾類藥物，旨在提醒臨床醫(yī)生重新審視處方習(xí)慣，平衡療效與風(fēng)險，實現(xiàn)更安全的長期管理。

“主任，我父親這個月又是第三次因為肺部感染住院了?！痹\室里，家屬滿臉愁容。病床上是一位有著10年慢阻肺病史的老年患者，長期規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素和口服藥物。然而，近一年來，他反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，免疫力似乎變得異常脆弱。

這個案例促使我們反思：我們?yōu)榛颊咧贫ǖ拈L期治療方案，本身是否成為了免疫力下降的“推手”？

在追求疾病長期穩(wěn)定的同時，我們必須警惕某些藥物潛在的免疫抑制作用。以下梳理幾類需要特別關(guān)注的藥物，供各位臨床同仁參考與討論。

一、糖皮質(zhì)激素：雙刃劍的“另一面刃”

學(xué)術(shù)機制：糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的免疫抑制劑。其通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB等通路，廣泛抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞的增殖與分化，減少促炎細胞因子（如IL-1, IL-2, TNF-α）的生成，并促進抗炎細胞因子（如IL-10）的產(chǎn)生。長期全身性應(yīng)用（口服或靜脈）會導(dǎo)致淋巴細胞減少、中性粒細胞功能受損、單核/巨噬細胞吞噬能力下降，從而顯著增加細菌、病毒、真菌感染的風(fēng)險。

臨床警示

·吸入型 vs. 全身型：吸入性糖皮質(zhì)激素全身吸收少，相對安全，但長期高劑量使用，尤其在老年患者中，仍需警惕口腔念珠菌病、聲音嘶啞及潛在的肺炎風(fēng)險。

·“長期”的定義：通常認為，連續(xù)使用超過3個月的中等及以上劑量（如潑尼松≥10 mg/d）的全身性激素，免疫抑制風(fēng)險顯著增加。

醫(yī)囑優(yōu)化建議：

·遵循最低有效劑量、最短療程原則。

·對于需長期使用的疾?。ㄈ顼L(fēng)濕免疫病、器官移植后），應(yīng)制定詳細的感染監(jiān)測計劃，并考慮預(yù)防性用藥（如預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎）。

·積極評估并及時降階梯治療，或?qū)ふ姨娲桨浮?/p>

二、質(zhì)子泵抑制劑：胃舒服了，免疫“大門”松了？

學(xué)術(shù)機制： 質(zhì)子泵抑制劑的強大抑酸作用是一把雙刃劍。胃酸是人體抵御病原體的第一道重要防線。長期強力抑制胃酸，導(dǎo)致胃內(nèi)pH值持續(xù)升高，營造了有利于病原體（如沙門氏菌、彎曲桿菌、艱難梭菌）生存和定植的環(huán)境。同時，胃酸減少可能影響某些營養(yǎng)素（如維生素B12、鐵、鎂）的吸收，間接影響免疫細胞的功能。

臨床警示：多項大型觀察性研究證實，長期使用質(zhì)子泵抑制劑與社區(qū)獲得性肺炎、腸道感染（尤其是艱難梭菌相關(guān)性腹瀉）的風(fēng)險增加相關(guān)。這種風(fēng)險在老年、住院及免疫力本就低下的患者中尤為突出。

醫(yī)囑優(yōu)化建議：

·嚴格掌握質(zhì)子泵抑制劑的長期應(yīng)用指征，避免無指征的“保健性”用藥。

·對于非糜爛性胃食管反流病等功能性疾病，鼓勵按需治療或間歇性治療，而非無限期連續(xù)用藥。

·定期評估患者情況，嘗試降階梯至H2受體拮抗劑或抗酸劑。

三、廣譜抗生素：不分敵我的“地毯式轟炸”

學(xué)術(shù)機制：人體70%以上的免疫細胞存在于腸道，腸道菌群與免疫系統(tǒng)相互依存、共同進化。廣譜抗生素，特別是第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類，在殺滅致病菌的同時，會對腸道共生菌群造成“地毯式”破壞，導(dǎo)致菌群失調(diào)。

·這破壞了腸道屏障的完整性，增加細菌移位風(fēng)險。

·減少了共生菌群產(chǎn)生的有益代謝物（如短鏈脂肪酸），這些代謝物對調(diào)節(jié)性T細胞的生成和維持免疫平衡至關(guān)重要。

·為條件致病菌（如艱難梭菌、耐藥菌）的過度生長創(chuàng)造了空間。

臨床警示：長期或頻繁使用廣譜抗生素是導(dǎo)致耐藥菌感染、真菌感染以及一系列遠期健康問題（如肥胖、自身免疫病風(fēng)險增加）的重要因素。

醫(yī)囑優(yōu)化建議：

·堅持抗生素使用基本原則：有樣必采，根據(jù)藥敏結(jié)果精準用藥。

·降階梯策略：在經(jīng)驗性治療取得療效后，及時根據(jù)藥敏結(jié)果換用窄譜抗生素。

·限制療程：避免不必要的長療程抗生素治療。

·可考慮在抗生素治療期間及結(jié)束后，補充益生菌以幫助恢復(fù)菌群平衡（證據(jù)等級在不斷提升中）。

四、其他需要關(guān)注的藥物

·化療藥物與免疫抑制劑： 其免疫抑制作用是治療目的，但需嚴密監(jiān)控。

·部分非甾體抗炎藥： 長期大量使用可能對中性粒細胞功能有輕微影響，并增加胃腸道黏膜損傷和感染風(fēng)險，但相較于前幾類，其免疫抑制效應(yīng)非主要矛盾。

總結(jié)與行動呼吁

“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！?/strong> 在開具長期醫(yī)囑時，我們更需秉持這一理念，做到 “有時去處方，常常去評估，總是去權(quán)衡”。

1.定期審核醫(yī)囑：將長期用藥的免疫風(fēng)險納入處方審核和醫(yī)囑重整的常規(guī)考量。

2.個體化評估：對老年、合并多種基礎(chǔ)病、營養(yǎng)不良、腫瘤等免疫功能本就脆弱的患者，用藥需更加謹慎。

3.患者教育：告知患者長期用藥的潛在風(fēng)險及自我監(jiān)測感染跡象的重要性。

結(jié)語：優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不僅是疾病的征服者，更是患者整體健康的守護者。重新審視我們手中的長期醫(yī)囑，避開這些可能破壞免疫力的“暗礁”，是我們邁向更精準、更安全、更人性化醫(yī)療的必經(jīng)之路。