編者按：近年來(lái)，免疫治療作為一種新興的全身性治療方式，為肝癌患者帶來(lái)了新的希望。然而，面對(duì)復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境和個(gè)體差異，免疫治療也面臨著諸多挑戰(zhàn)。如何將免疫治療與手術(shù)、化療、靶向治療等傳統(tǒng)手段有機(jī)結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的提升，成為臨床醫(yī)生和研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本期【醫(yī)悅匯】對(duì)話大咖欄目邀請(qǐng)到清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院于卓教授，聚焦原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀與未來(lái)方向，探討免疫治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)、臨床應(yīng)用以及與其他治療手段的協(xié)同作用。

于卓

醫(yī)悅匯：在原發(fā)性肝癌的治療中，免疫治療作為一種新興的治療手段，與傳統(tǒng)的手術(shù)和化療相比有哪些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和挑戰(zhàn)？您認(rèn)為未來(lái)肝癌治療應(yīng)該如何更好地整合免疫治療和其他治療方法，以實(shí)現(xiàn)患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的提升？

于卓教授：原發(fā)性肝癌的免疫治療起步相對(duì)較晚。在以往的肝癌治療中，主要以外科手術(shù)和介入治療為主，強(qiáng)調(diào)局部治療的重要性。由于肝臟手術(shù)難度較大，部分腫瘤位置不佳，完整切除存在困難，因此介入治療常成為局部補(bǔ)充手段。免疫治療作為近十幾年興起的新興治療方式，是一種全身性治療，與傳統(tǒng)的化療和靶向治療有所不同。

免疫治療的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

首先，對(duì)部分特定人群的療效顯著，部分患者甚至無(wú)需手術(shù)即可達(dá)到治愈。然而，這部分患者占比相對(duì)較小，且需要通過(guò)基因檢測(cè)等手段來(lái)確定，這可能導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

其次，免疫治療的副反應(yīng)相對(duì)較小，雖然并非完全沒(méi)有副反應(yīng)，但通過(guò)提前檢查和預(yù)防，大多數(shù)患者可以避免嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。

第三，免疫治療能夠與其他傳統(tǒng)治療方法相結(jié)合，如靶向治療、化療等，不同免疫藥物之間也可以相互搭配，為患者提供了多樣化的治療選擇。

在臨床研究中，諸如阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A）、度伐利尤單抗+tremelimumab（D+T）等方案已被廣泛探討。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，構(gòu)建合理的治療思路至關(guān)重要。目前，手術(shù)和局部治療仍是肝癌治療的主要手段，其在患者總療效中占比約60%-70%。比如說(shuō)，術(shù)后患者能夠存活10年，其中約6年可歸功于手術(shù)的貢獻(xiàn)。剩余的40%療效中，靶免治療療和放療各占約20%。盡管如此，這20%的療效同樣重要，不能忽視。實(shí)際上，臨床上會(huì)綜合考慮多種治療方式，如手術(shù)聯(lián)合靶向治療、放療聯(lián)合免疫治療、手術(shù)聯(lián)合免疫治療等。

手術(shù)治療的性?xún)r(jià)比相對(duì)較高，因此在患者的治療流程評(píng)估中，我們會(huì)盡量爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。然而，這并不意味著完成手術(shù)后就可以放松警惕。對(duì)于胃癌、腸癌、乳腺癌等其他腫瘤，術(shù)后通常會(huì)進(jìn)行輔助化療，但肝癌的化療藥物相對(duì)較少。雖然這對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能是個(gè)好消息，但對(duì)醫(yī)生而言并非如此?；熞延衅甙耸甑臍v史，其副反應(yīng)和藥物搭配已被充分應(yīng)用了解，而靶向藥物和免疫藥物的部分研究仍在進(jìn)行中。

除了免疫治療，還有CAR-T治療、TIL治療等新興的腫瘤免疫治療方法，雖然療效顯著，但也可能會(huì)帶來(lái)更大的副反應(yīng)。因此，化療仍然是我們治療腫瘤的常規(guī)手段，而我們也在不斷學(xué)習(xí)和研究新的治療方法。

在患者的整個(gè)治療過(guò)程中，我們的目標(biāo)首先是盡可能實(shí)現(xiàn)物理去除腫瘤。其次，在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的同時(shí)，盡量降低治療的毒副反應(yīng)，減少患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，以及外貌上的變化，幫助患者更好地融入社會(huì)。理想狀態(tài)下，患者在接受治療后能夠像經(jīng)歷感冒并痊愈一樣，恢復(fù)正常的生活，不被他人察覺(jué)。這一目標(biāo)雖然具有一定挑戰(zhàn)性，但并非無(wú)法實(shí)現(xiàn)。患者首先需要在心理上接受現(xiàn)狀，保持平和的心態(tài)，從而能夠繼續(xù)正常的工作、生活，陪伴家人享受天倫之樂(lè)。

醫(yī)悅匯：隨著免疫治療在原發(fā)性肝癌領(lǐng)域的不斷發(fā)展，新的研究和技術(shù)不斷涌現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為未來(lái)原發(fā)性肝癌免疫治療的發(fā)展方向是什么？

于卓教授：肝癌的治療在我國(guó)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，眾多知名學(xué)者和院士為這一領(lǐng)域的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。例如，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的董家鴻院士，他近期領(lǐng)銜開(kāi)展的釔90（Yttrium-90）治療項(xiàng)目，是一種從國(guó)外引進(jìn)的先進(jìn)治療技術(shù)，主要用于治療無(wú)法手術(shù)切除或身體狀況較差的肝癌患者。釔90治療通過(guò)介入手段，將帶有放射性的小粒子通過(guò)導(dǎo)管直接輸送到腫瘤內(nèi)部，使其在腫瘤內(nèi)停留一段時(shí)間，從而將放療與介入治療有機(jī)結(jié)合，為患者提供了一種有效的治療選擇。

從這一案例可以看出，未來(lái)肝癌的治療將朝著多藥物、多途徑的方向發(fā)展。目前，有研究正在探索通過(guò)介入手段將帶有標(biāo)記物的藥物直接輸送到腫瘤內(nèi)部，同時(shí)利用外部射線或其他手段特異性攻擊帶有標(biāo)記物的腫瘤細(xì)胞。這是因?yàn)榧词乖谀[瘤組織中，也并非所有細(xì)胞都是癌細(xì)胞，還存在一些正常的細(xì)胞。通過(guò)標(biāo)記和識(shí)別，可以更精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，同時(shí)減少對(duì)正常細(xì)胞的損傷。

此外，還有多種治療方法正在探索和應(yīng)用。例如，射頻消融和冷消融技術(shù)。冷消融利用極低溫度（如-150℃）將腫瘤細(xì)胞凍死，其優(yōu)勢(shì)在于患者不會(huì)感到疼痛，且正常細(xì)胞得以保留。這種技術(shù)可以更直觀地觀察腫瘤的變化，因?yàn)閮鏊篮蟮哪[瘤體積保持不變，如果腫瘤再次增大，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。相比之下，射頻消融后的腫瘤會(huì)留下一個(gè)空腔，難以準(zhǔn)確觀察其后續(xù)變化。

此外，還有一些其他治療方法，如CAR-T細(xì)胞療法，雖然主要用于白血病治療，但其原理也為肝癌治療提供了借鑒。目前，一些針對(duì)肝癌的類(lèi)似療法正在研發(fā)中，預(yù)計(jì)價(jià)格將比CAR-T細(xì)胞療法更為親民。

董家鴻院士團(tuán)隊(duì)還致力于抗腫瘤聯(lián)合移植等前沿研究，釔90治療團(tuán)隊(duì)也在不斷探索新的治療方案。這些研究都需要患者給予時(shí)間來(lái)配合治療。

在腫瘤治療過(guò)程中，我們常常鼓勵(lì)患者堅(jiān)持，因?yàn)閳?jiān)持就是勝利。隨著研究的不斷進(jìn)展，患者的生存期正在逐步延長(zhǎng)。如果患者能夠堅(jiān)持接受治療，生存期可能會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)，對(duì)于患者而言，堅(jiān)持就是希望。在全球范圍內(nèi)，眾多研究和試驗(yàn)正在進(jìn)行，為患者提供更多的治療選擇和希望。在此，我們將和患者一齊堅(jiān)持努力、堅(jiān)持治療，堅(jiān)持就是勝利！

審閱：于卓教授 | 撰稿：娟子