吳妮 | 撰文

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2010年，寒冬籠罩著整個(gè)小核酸藥物領(lǐng)域。

羅氏轉(zhuǎn)身離開，投入的5億美元打了水漂；輝瑞、雅培相繼離場(chǎng)；連最堅(jiān)定的標(biāo)桿性biotech公司Alnylam也瀕臨絕境——股價(jià)跌穿地板，現(xiàn)金只夠撐幾個(gè)月。

人們說(shuō)，那是小核酸的冬天。

誰(shuí)也沒想到，僅僅四年后，一篇關(guān)于GalNAc遞送技術(shù)的論文，竟撕開了黎明的口子。

曾被拋棄的小核酸藥物，竟卷土重來(lái)，從罕見病的狹窄試驗(yàn)場(chǎng)，一路殺進(jìn)高膽固醇、心血管疾病這些“大市場(chǎng)”。

那些曾經(jīng)離開的巨頭，如今又悄悄回來(lái)敲門。

核酸藥物指的是利用核酸分子的翻譯或調(diào)控功能，作為干預(yù)疾病的藥物，主要分為小核酸藥物和mRNA兩大類。小核酸藥物可以繼續(xù)劃分為反義核酸(ASO)、小干擾核酸(siRNA)、微小RNA(miRNA)、核酸適配體(Aptamer)及其他。

小核酸藥物的誕生源于一個(gè)宏大且優(yōu)雅的構(gòu)想：既然致病基因（DNA）會(huì)先被“轉(zhuǎn)錄”成信使RNA（mRNA），mRNA再作為指令，指導(dǎo)細(xì)胞合成導(dǎo)致疾病的異常蛋白質(zhì)，那么我們?yōu)楹尾恢苯?“沉默”或“降解” 錯(cuò)誤的mRNA指令？

這種“從源頭上控制疾病”的能力，使其在理論上具備了無(wú)與倫比的優(yōu)勢(shì)：它不再受限于蛋白質(zhì)的“可成藥性”，理論上靶點(diǎn)范圍極廣，包括傳統(tǒng)“不可成藥”的靶點(diǎn)。

最開始的理想，遭遇的是冰冷的現(xiàn)實(shí)。核酸藥物與小分子藥、蛋白藥不同。如果未經(jīng)制劑化處理，它直接進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)被快速降解，無(wú)法到達(dá)靶向部位，也更難進(jìn)入細(xì)胞。即使在細(xì)胞水平的實(shí)驗(yàn)中，也必須將其制備成納米制劑，核酸才能發(fā)揮作用。

如何設(shè)計(jì)、制造和優(yōu)化納米制劑，將藥物精準(zhǔn)地送到疾病部位，就構(gòu)成了整個(gè)領(lǐng)域最大的障礙——“遞送問題”。

但正是這種現(xiàn)實(shí)的逼迫，罕見病領(lǐng)域成為了理想的“試驗(yàn)田”。在這里，技術(shù)的初步成果得以展現(xiàn)，證明了其理論的可行性。

2014年，Alnylam和lonis幾乎同一時(shí)間發(fā)表了有關(guān)N-乙酰半糖胺（GalNAc）技術(shù)的論文。GalNAc技術(shù)成功地將小核酸藥物從“罕見病特藥”轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛑委煶Ｒ姶x性疾病（如高膽固醇血癥）的“大眾藥物”。

小核酸藥物也成為mRNA之后，核酸領(lǐng)域的新晉頂流。

Alnylam的“諾曼底登陸”

關(guān)于小核酸藥物走向常見病的故事，必然從Alnylam開始。這家biotech2002年成立，專注于RNAi干擾技術(shù)——它是一種由雙鏈RNA觸發(fā)的機(jī)制，高效且直接，但體內(nèi)易被降解，更依賴高效的遞送系統(tǒng)延長(zhǎng)作用時(shí)間。

盡管RNA干擾機(jī)制的發(fā)現(xiàn)在2006年就榮膺諾貝爾獎(jiǎng)，彰顯了其巨大的科學(xué)價(jià)值。但諾貝爾獎(jiǎng)的光環(huán)并沒有立即轉(zhuǎn)化為藥物。在21世紀(jì)的頭十年，整個(gè)領(lǐng)域陷入了黑暗。最大的瓶頸就是 “遞送”——如何讓脆弱的小核酸分子安全、完整地抵達(dá)目標(biāo)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)？

當(dāng)時(shí)的CEO John Maraganore在接受采訪時(shí)提到，公司前期80%的研發(fā)投入都用于此，在十年間評(píng)估了幾十種令人失望的方案，包括押注LNP（用于首款藥物Patisiran）。在嘗試的過程中Alnylam的股價(jià)一度跌至冰點(diǎn)，現(xiàn)金儲(chǔ)備一度只夠維持?jǐn)?shù)月運(yùn)營(yíng)。

在Alnylam之前，ASO是小核酸領(lǐng)域發(fā)展最快和相對(duì)成熟的技術(shù)。

反義核酸（ASO）主要是通過對(duì)單鏈DNA的骨架進(jìn)行硫代磷酸修飾。經(jīng)過這種修飾后，其結(jié)構(gòu)能夠與體內(nèi)的某些蛋白結(jié)合，從而在一定程度上被‘護(hù)送’。雖然效率不高，但大致可以到達(dá)靶部位發(fā)揮作用。

2016年，專注于ASO藥物的公司Ionis研發(fā)的諾西那生鈉（Nusinersen），用于治療脊髓性肌萎縮癥（SMA），在臨床試驗(yàn)中取得了震撼性的成功，打開了小核酸藥物在罕見病領(lǐng)域的局面。

許多罕見病是單基因遺傳病，其病變器官或組織恰好是可以通過局部給藥或擁有天然富集特性直接接觸的。這完美地繞開了全身性遞送需要面對(duì)的復(fù)雜屏障。

從藥物審批角度來(lái)說(shuō)，罕見病領(lǐng)域也是小核酸藥物的理想“試驗(yàn)田”，監(jiān)管機(jī)構(gòu)通常要求新藥在臨床上必須證明其療效顯著優(yōu)于現(xiàn)有同類藥物。然而，在研發(fā)初期往往難以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，因此對(duì)于常見大病種，制藥公司通常不愿承擔(dān)這樣的開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)——即便藥物在臨床試驗(yàn)中顯示出一定療效，但如果未能優(yōu)于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)療法，一般也很難獲得批準(zhǔn)。

2014年，Alnylam在RNAi上的豪賭也成功了，實(shí)現(xiàn)了N-乙?；肴樘前罚℅alNac）遞送系統(tǒng)的關(guān)鍵突破，該技術(shù)通過在siRNA的無(wú)效鏈（passenger strand）的3'端連接一個(gè)GalNAc分子，實(shí)現(xiàn)了對(duì)肝臟的高效靶向。

GalNac遞送系統(tǒng)的突破使得小核酸藥物的適應(yīng)癥從罕見病成功擴(kuò)展至常見病，尤其適用于肝臟發(fā)生的疾病或全身性代謝性疾病，例如降膽固醇藥物和即將問世的低密度脂蛋白降脂藥。

基于這項(xiàng)技術(shù)，目前的給藥劑量大約為3毫克/公斤體重（對(duì)一個(gè)普通人約200毫克），通過皮下注射給藥后，約有30%的藥物能精準(zhǔn)到達(dá)肝臟，其余70%會(huì)在不到10小時(shí)內(nèi)被排泄。正是這30%的高效肝靶向，既能有效治療疾病，又實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)效作用——目前獲批的五六款相關(guān)藥物平均3到4個(gè)月注射一次，甚至半年。

目前，全球范圍內(nèi)共有18款小核酸藥物在售（剔除已退市產(chǎn)品），包括11款A(yù)SO藥物，7款siRNA藥物和1款核酸適配體藥物，其中，遺傳罕見病是獲批最多的適應(yīng)癥類別，覆蓋了13種罕見遺傳病，還包括2種眼病，以及腫瘤、心血管、代謝、神經(jīng)退行性疾病各1種。

分分合合，全面開花

MNC與“RNAi領(lǐng)域的王者 Alnylam” 以及“ASO領(lǐng)域的奠基者 Ionis” 之間的分分合合幾乎是整個(gè)小核酸領(lǐng)域發(fā)展的一個(gè)縮影。

其中要數(shù)諾華與之羈絆最深。

2005年，諾華看到了RNAi技術(shù)的巨大潛力，與當(dāng)時(shí)尚在初創(chuàng)階段的Alnylam達(dá)成了一項(xiàng)戰(zhàn)略性合作。諾華支付了高達(dá)5680萬(wàn)美元的預(yù)付款，并獲得了對(duì)Alnylam進(jìn)行少數(shù)股權(quán)投資的權(quán)利。這筆合作在當(dāng)時(shí)被視為對(duì)整個(gè)RNAi領(lǐng)域的巨大背書。

如前所述，2010年左右，由于遞送技術(shù)瓶頸難以突破，整個(gè)RNAi領(lǐng)域陷入低谷。大型藥企紛紛離場(chǎng)。諾華決定不再續(xù)簽與Alnylam的原有合作。

2018年，Alnylam的首款藥物Onpattro獲批，證明了RNAi藥物的臨床可行性。此后，Alnylam又推出了包括降脂藥Leqvio在內(nèi)的多款藥物。諾華以高額首付和分成獲得了這款“一年兩針”長(zhǎng)效降脂藥的全球商業(yè)化權(quán)益。

Leqvio上市后加速放量，年銷售額從2022年的1.12億美元躍升至2024年的7.54億美元，2025年全年銷售額有望突破10億美元大關(guān)，成為小核酸藥物從罕見病拓展至慢性病市場(chǎng)的標(biāo)志性產(chǎn)品。

但相比此前的深度捆綁，諾華與Alnylam的關(guān)系此時(shí)是純粹的管線合作。

諾華如今采取廣撒網(wǎng)的方式，與Ionis正共同推進(jìn)Pelacarsen（靶向Lp(a)）的III期臨床，這是目前全球最受關(guān)注的在研心血管藥物之一。諾華還收購(gòu)了初創(chuàng)RNA療法公司DTx Pharma，Avidity Biosciences，從Arrowhead引進(jìn) siRNA-ARO-SNCA 的全球權(quán)益，和舶望制藥加深戰(zhàn)略合作。

不僅諾華，輝瑞、禮來(lái)、默沙東、諾和諾德等正通過頻繁的BD交易強(qiáng)勢(shì)入場(chǎng)。小核酸領(lǐng)域的明星也不再只是Alnylam、Ionis兩家。

據(jù)藥智網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，全球小核酸全部管線前十企業(yè)均為 Biotech 企業(yè)，lonis、Arrowhead 和Alnylam 小核酸三巨頭管線數(shù)量遙遙領(lǐng)先，國(guó)內(nèi)圣諾生物、瑞博生物和中美瑞康躋身前十。今年年初，諾華以超53億美元與舶望制藥達(dá)成合作，證明了國(guó)內(nèi)biotech在小核酸領(lǐng)域的價(jià)值與實(shí)力。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球小核酸1~3期活躍管線已達(dá)296個(gè)，后期管線占比過半，因此2025年被視為關(guān)鍵的“數(shù)據(jù)讀出之年”。

心血管疾病依然是熱門，除了諾華與Ionis合作的Pelacarsen，Ionis的Olezarsen以及Alnylam的Zilebesiran等多個(gè)針對(duì)不同血脂靶點(diǎn)和高血壓的重磅藥物，其三期臨床數(shù)據(jù)將集中公布。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）技術(shù)壁壘正被逐步攻克，Alnylam的Mivelsiran、Arrowhead的ARO-MAPT等針對(duì)阿爾茨海默病、帕金森病的藥物已進(jìn)入臨床，為這些曾經(jīng)的“不可成藥”領(lǐng)域帶來(lái)了新的希望。

但在肝源性疾病外，其應(yīng)用仍面臨著巨大的局限性。往腫瘤組織遞送依然是一個(gè)障礙性問題。

腫瘤組織是一個(gè)極其復(fù)雜的防御體系。其內(nèi)部高度異質(zhì)的細(xì)胞類型、致密的基質(zhì)結(jié)構(gòu)、異常的血管網(wǎng)絡(luò)以及高壓的間質(zhì)液環(huán)境，共同構(gòu)筑了強(qiáng)大的物理與生理屏障。這使得大多數(shù)核酸納米制劑都難以有效穿透并在瘤體內(nèi)均勻分布，可謂“找不到路，進(jìn)不去門”。

這一根本性的遞送瓶頸，直接導(dǎo)致了臨床開發(fā)上的困境。在現(xiàn)實(shí)中，能夠進(jìn)入臨床試驗(yàn)的核酸藥物，其受試者通常是已經(jīng)歷多線治療失敗、缺乏標(biāo)準(zhǔn)療法的晚期患者。此時(shí)，患者的身體狀況與腫瘤微環(huán)境均已嚴(yán)重惡化，在此階段期望新藥能展現(xiàn)出顯著療效，其臨床門檻極高，藥物的理論潛力很難在如此不利的條件下被充分驗(yàn)證，因此其“發(fā)揮空間”受到極大限制。

與全球市場(chǎng)相比，中國(guó)小核酸管線中siRNA占比高達(dá)86%，且適應(yīng)癥高度集中，心血管系統(tǒng)疾病占比39.0%，而罕見病僅占5%。這深刻反映了國(guó)內(nèi)龐大的慢性病患群與當(dāng)前支付體系的現(xiàn)狀。

跑步進(jìn)入內(nèi)卷

全球范圍內(nèi)共有18款小核酸藥物在售（剔除已退市產(chǎn)品），2024年，全球銷售額合計(jì)約60億美元，近三年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)30%，標(biāo)志著該領(lǐng)域已進(jìn)入快速放量階段。

就成本而言，小核酸藥物的生產(chǎn)成本確實(shí)高于小分子藥，但二者的差距并不像最終藥價(jià)所顯示的那么巨大。尤其是在西方市場(chǎng)，藥物的定價(jià)策略很大程度上是為了讓制藥公司能快速收回前期巨大的研發(fā)投入并實(shí)現(xiàn)盈利。事實(shí)上，按當(dāng)前的生產(chǎn)水平估算，藥物的生產(chǎn)成本很可能不到其市場(chǎng)定價(jià)的十分之一，這一情況在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)也大致類似。

從生產(chǎn)技術(shù)路徑來(lái)看，無(wú)論是主流的固相合成技術(shù)，還是新興的酶法液相合成（特別是用于DNA片段的制備），目前都已基本成熟，規(guī)?；a(chǎn)大體可行。當(dāng)前的核心挑戰(zhàn)并非在于打通技術(shù)路線，而在于如何持續(xù)優(yōu)化流程、降低損耗、節(jié)約原材料，從而在規(guī)?；羞M(jìn)一步降低成本。可以說(shuō)，這是一個(gè)著眼于“精打細(xì)算”的工程學(xué)問題，而非顛覆性的科學(xué)難題。

然而，在這種依賴技術(shù)迭代和成本競(jìng)爭(zhēng)的領(lǐng)域，多家企業(yè)瞄準(zhǔn)同一靶點(diǎn)進(jìn)行開發(fā)時(shí)，便會(huì)進(jìn)入我們熟悉的“內(nèi)卷”模式。

當(dāng)前的行業(yè)研發(fā)存在一定的“路徑依賴”，更傾向于跟進(jìn)國(guó)外已相對(duì)成熟的技術(shù)，而對(duì)國(guó)內(nèi)高校與研究機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的真正原創(chuàng)性成果關(guān)注不足。但是尤其在以小核酸為代表的前沿科技領(lǐng)域，在底層技術(shù)原理和核心技術(shù)平臺(tái)的突破，才能跳出跟蹤模仿的循環(huán)，開辟出屬于我們自己的、歐美技術(shù)體系尚未覆蓋的全新賽道。

小核酸藥物未來(lái)的發(fā)展，是會(huì)在差異化的創(chuàng)新中開辟藍(lán)海，還是不可避免地陷入紅海競(jìng)爭(zhēng)？這無(wú)疑是整個(gè)行業(yè)需要共同思考的命題。

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吳妮：nora4409