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不僅僅是頭痛，長期偏頭痛可能存在腦損傷，可進展為腦梗死，全程防控至關(guān)重要！

引言：

偏頭痛作為一種常見的原發(fā)性頭痛，其長期反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還與腦血管疾病存在密切關(guān)聯(lián)。本文報道1例50歲女性偏頭痛合并左側(cè)大腦后動脈狹窄、無癥狀性腦梗死的病例，通過梳理其20余年的病程演變及影像學(xué)特征，結(jié)合相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探討偏頭痛相關(guān)腦結(jié)構(gòu)改變，不規(guī)范治療的不良后果及新型治療藥物的應(yīng)用優(yōu)勢，以期提高臨床醫(yī)生對偏頭痛全程管理與腦血管風(fēng)險防控的重視，推動規(guī)范化診療策略的落地與優(yōu)化，從而改善患者遠期預(yù)后。

病例資料

基本情況：

患者，女性，50歲，主訴“頭痛20余年”?；颊呒s20年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，初始表現(xiàn)為右側(cè)顳部搏動樣疼痛，無先兆癥狀，活動后頭痛加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）7分，伴惡心、無嘔吐，有畏光畏聲癥狀，發(fā)作時無法正常工作，服用“去痛片”后癥狀可緩解，每次持續(xù)1~2天。每月發(fā)作2~3次，發(fā)作與月經(jīng)周期相關(guān)。

近1年患者因工作壓力增大，出現(xiàn)夜間睡眠差、白天疲乏，每日需飲用咖啡提神，頭痛發(fā)作頻率逐漸升高，近1月發(fā)展為每日發(fā)作。給予曲唑酮、乙哌立松等治療后，睡眠癥狀有所改善，但頭痛發(fā)作頻率未減少，服用1片索米去痛片可部分緩解癥狀，藥效消退后頭痛癥狀再次加重。

既往史：無特殊病史，個人史及家族史無特殊。

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：未見異常。

輔助檢查：

• 頭顱MRI示：雙側(cè)額頂葉、放射冠區(qū)缺血變性及左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦梗塞灶；

• 頭顱MRA示：左側(cè)大腦后動脈P3、4段顯影淺淡，狹窄待排；

• 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）所檢未見明顯異常；

• 發(fā)泡試驗：潛在型，中量（陽性）。

診斷：

1.偏頭痛不伴有先兆；2. 慢性偏頭痛；3. 藥物過度使用性頭痛；4.大腦后動脈狹窄（左側(cè)）；5.無癥狀性腦梗死（左側(cè)丘腦）；6.高脂血癥。

治療與隨訪：

表1 患者的治療方案及隨訪情況

病例討論

偏頭痛相關(guān)影像學(xué)改變：并非“偶然”，而是長期病理損傷的信號

偏頭痛作為一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其存在腦結(jié)構(gòu)和腦功能異常。其中，腦白質(zhì)高信號（WMH）是偏頭痛常見的腦結(jié)構(gòu)異常之一。研究顯示，偏頭痛患者WMH的患病率為44%，發(fā)生風(fēng)險顯著高于非偏頭痛者（OR 4.32，95%CI 2.56~7.28，I2= 67%）[1]；且偏頭痛患者腦白質(zhì)病變多發(fā)生在后循環(huán)區(qū)域，這可能與皮層擴散性抑制（CSD）有關(guān)。CSD可激活基質(zhì)金屬蛋白酶-9，增加血腦屏障的通透性，并通過谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性毒作用及鈣調(diào)細胞凋亡引起局部腦缺血，導(dǎo)致腦白質(zhì)異常結(jié)構(gòu)形成[2]。此外，偏頭痛病程、發(fā)作頻率、女性、先兆等因素都是腦白質(zhì)異常結(jié)構(gòu)發(fā)生的獨立危險因素[2]。本例女性患者20年偏頭痛病史，從每月2~3次進展至每日發(fā)作，最終出現(xiàn)雙側(cè)額頂葉、放射冠區(qū)缺血變性灶及左側(cè)丘腦無癥狀性腦梗死，正是典型例證。

傳統(tǒng)危險因素疊加右向左分流：卒中風(fēng)險“雪上加霜”

偏頭痛本身是卒中最重要的非傳統(tǒng)危險因素，尤其是最近一年處于活動性偏頭痛發(fā)作以及一年內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作>12次的患者，卒中的風(fēng)險更高[3]。本例患者近1年偏頭痛發(fā)作頻率逐漸升高，甚至發(fā)展為每日發(fā)作，卒中風(fēng)險已明顯高于普通人群，且同時合并高脂血癥，相關(guān)研究表明，高脂血癥是導(dǎo)致青年缺血性卒中患者傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）負擔(dān)加重的首要原因[4]，其可通過損傷血管內(nèi)皮細胞、促進動脈粥樣硬化斑塊形成，進一步疊加卒中風(fēng)險。

此外，發(fā)泡試驗陽性提示患者存在右向左分流（RLS），而RLS也有可能增加偏頭痛患者卒中的易感性[5]。當(dāng)存在RLS時，靜脈中的微栓子可通過RLS繞過肺組織的濾過作用，直接進入動脈循環(huán)，一方面可誘發(fā)CSD，激活腦血管和三叉神經(jīng)系統(tǒng)釋放5-羥色胺、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)偏頭痛；另一方面，也可短暫阻塞微循環(huán)，造成小灶性腦缺氧/缺血，同時為血小板凝集和活化提供條件，進一步加劇血液高凝狀態(tài)，還可通過微血管壁及滯留血細胞釋放促炎因子，潛在地加劇炎癥反應(yīng)，從而增加卒中風(fēng)險[6]。

圖1 RLS與偏頭痛和卒中的關(guān)聯(lián)機制

急性期應(yīng)答不足與藥物過度使用：偏頭痛慢性化的重要危險因素

真實世界研究顯示，急性治療應(yīng)答不足的偏頭痛患者，頭痛發(fā)作更頻繁，偏頭痛相關(guān)失能更嚴(yán)重[7-8]。更為關(guān)鍵的是，急性期應(yīng)答不足還會導(dǎo)致藥物過度使用，促使中樞敏化，不僅可誘導(dǎo)藥物過度使用性頭痛（MOH），還會使偏頭痛慢性化[9]。一項薈萃分析顯示，藥物過度使用可使偏頭痛慢性化風(fēng)險增加8.8倍[10]。而慢性偏頭痛與發(fā)作性偏頭痛相比，其對藥物反應(yīng)更差，更易存在心理或軀體的，如抑郁、焦慮，癲癇等多種疾病，給患者及家庭帶來更為嚴(yán)重的經(jīng)濟和社會負擔(dān)[9]。

研究顯示：約30%～40%的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足[11]；我國44%的偏頭痛患者對急性治療響應(yīng)不足，其中74.3%的患者是使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）[12]；同時約11.7%的偏頭痛患者存在藥物過度使用問題[13]，且NSAIDs、曲普坦類等多種傳統(tǒng)偏頭痛治療藥物過度使用均可導(dǎo)致MOH，需引起臨床高度重視。本例患者長期依賴去痛片卻應(yīng)答不佳，因未能嚴(yán)格限制用藥頻率，最終出現(xiàn)藥物過度使用，不僅促使偏頭痛慢性化，還可能通過促進CSD、加重內(nèi)皮功能障礙等機制，加速腦缺血病變的進展。

卒中風(fēng)險防控新視角：兼顧減少偏頭痛發(fā)作與用藥安全

值得注意的是，NSAIDs和曲普坦類藥物還存在明確的安全風(fēng)險：NSAIDs長期或過量使用可增加靜脈血栓和房顫的風(fēng)險，部分NSAIDs（如布洛芬、萘普生）可能會抑制阿司匹林的抗血小板作用，應(yīng)用后可增加缺血事件的風(fēng)險[14]；而曲普坦類藥物因其血管收縮特性，其對顱內(nèi)動脈的收縮作用比冠狀動脈更強，禁用于心腦血管疾病患者[14-15]。同時這兩類藥物均僅能緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，無法從根本上減少發(fā)作及復(fù)發(fā)頻率[16]，而國內(nèi)外相關(guān)指南均強調(diào)，減少偏頭痛發(fā)作頻率的治療可以降低卒中風(fēng)險[17-18]。

與NSAIDs及曲普坦類藥物不同的是，吉泮類藥物不僅可以控制偏頭痛急性發(fā)作癥狀，還能有效降低偏頭痛發(fā)作頻率和NSAIDs及止吐藥的服用天數(shù)，且目前尚無其引起MOH風(fēng)險的數(shù)據(jù)，無明確用藥頻率限制，可能更適合高MOH風(fēng)險以及MOH患者的急性期治療[14]。同時，吉泮類藥物無直接收縮血管的作用，僅可抑制CGRP誘導(dǎo)的血管擴張，目前尚未發(fā)現(xiàn)吉泮類藥物導(dǎo)致急性心腦血管疾病事件的文獻報道[14]，與指南中通過減少偏頭痛發(fā)作頻率降低卒中風(fēng)險的核心要求高度契合。本例患者的治療實踐也充分印證了這一點，其隔日服用瑞美吉泮1周后頭痛發(fā)作頻率明顯減少，后續(xù)變?yōu)槊吭掳l(fā)作1次且疼痛程度可忍受，僅急性期按需用藥即可，期間未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

圖2 CGRP受體拮抗劑未發(fā)現(xiàn)增加心血管風(fēng)險的可能機制

專家述評

本例50歲女性患者，20多年偏頭痛病程，從發(fā)作性進展為慢性，最終出現(xiàn)腦缺血變性灶、無癥狀性腦梗死，為臨床提供了極具警示意義的案例。偏頭痛作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其危害遠不止于頭痛癥狀本身，而是與腦血管病存在密切關(guān)聯(lián)。其長期反復(fù)發(fā)作并非良性過程，而是會導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)損傷，影像學(xué)異常實為長期病理累積的必然結(jié)果，而非偶然發(fā)現(xiàn)，這應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視。

目前在臨床實際中，較多患者存在急性期治療應(yīng)答不足、藥物過度使用等問題，患者及醫(yī)生又忽視對頭痛發(fā)作頻率、用藥依賴情況的長期監(jiān)測，對偏頭痛的全程管理仍然存在較大不足，導(dǎo)致許多患者在出現(xiàn)腦血管疾病癥狀前，已處于MOH與腦結(jié)構(gòu)異常的雙重風(fēng)險中。如本例患者長期依賴去痛片卻應(yīng)答不足，且未能控制用藥頻率導(dǎo)致MOH和偏頭痛慢性化，發(fā)作頻率和程度較前顯著加重，進一步加劇了卒中風(fēng)險。因此，偏頭痛的治療需超越“對癥”層面，將腦血管風(fēng)險防控納入整體診療目標(biāo)。

要落實規(guī)范化管理，臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者的腦血管風(fēng)險，優(yōu)先選擇兼具療效與安全性的藥物。其中，吉泮類藥物通過抑制CGRP通路發(fā)揮作用，無MOH和血管收縮風(fēng)險[19]，與腦血管病防控需求高度契合。本例患者經(jīng)瑞美吉泮治療后快速獲益的實踐，印證了其在控制偏頭痛癥狀、減少發(fā)作頻率以及降低卒中風(fēng)險中的重要價值。

總之，我們應(yīng)將偏頭痛視為腦血管病的非傳統(tǒng)重要危險因素納入防控體系，建立“偏頭痛-血管損傷-卒中”的全程管理思維。通過早期識別高危人群、規(guī)范用藥避免慢性化、定期監(jiān)測影像學(xué)與血管功能，實現(xiàn)偏頭痛與腦血管病的協(xié)同防控，才能真正降低由偏頭痛引發(fā)的腦損傷與卒中風(fēng)險，為患者帶來更長遠的健康獲益。

病例講者

李海燕 教授

• 副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。
  

• 曾任中山三院粵東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任。
  

• 中山三院頭痛中心負責(zé)人。
  

• 廣東省卒中學(xué)會頭痛分會副主任委員；廣東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌病與周圍神經(jīng)病學(xué)組副組長；中國研究型醫(yī)院協(xié)會頭痛與感覺障礙專委會委員；廣東省腦科學(xué)應(yīng)用學(xué)會腦與疼痛管理分會常務(wù)委員；廣東省老年保健協(xié)會老年康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員；廣東省醫(yī)學(xué)教育學(xué)會腦卒中急救與防治委員會常務(wù)委員。
  

• 主持及參與國家自然科學(xué)基金多項。獲廣東省科技進步二等獎1項。第二屆廣東最強科室實力中青年醫(yī)師。中山三院第二屆杰出中青年人才。廣州市健康科普專家。
  

• 擅長頭痛與神經(jīng)痛，腦卒中/腦梗死，睡眠障礙，帕金森病，周圍神經(jīng)病，癡呆，癲癇，脫髓鞘病等診治。

點評專家

滕繼軍 教授

• 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任
  

• 青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任
  

• 主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會山東省神經(jīng)內(nèi)科分會常務(wù)委員
  

• 山東省醫(yī)學(xué)會腦血管病分會委員
  

• 山東省卒中學(xué)會急救分會副主任委員
  

• 青島市醫(yī)學(xué)會腦血管病分會副主任委員
  

• 山東省腦血管病協(xié)會規(guī)范化診療與質(zhì)量控制專業(yè)委員會副主任委員

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