*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

CSA&TISC2025前沿進(jìn)展：專家深度解析前庭性偏頭痛共病現(xiàn)象與治療新進(jìn)展

2025年7月4日至6日，中國卒中學(xué)會第十一屆學(xué)術(shù)年會暨天壇腦血管病會議2025（CSA&TISC 2025）在北京國家會議中心二期成功召開。在此次會議的“眩暈”專場上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院鞠奕教授以《前庭性偏頭痛的共病現(xiàn)象》為講題，結(jié)合最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述了VM的共病現(xiàn)象、共病機制及治療前沿。

圖 鞠奕教授在CSA&TISC 2025“眩暈”專場作學(xué)術(shù)分享現(xiàn)場照片

前庭性偏頭痛的共病譜系：從現(xiàn)象到機制

鞠奕教授介紹道，前庭性偏頭痛（VM）可以理解為前庭癥狀和偏頭痛的交集病癥，可影響1%~2.7%的普通人群，終生患病率約為3.2%，1年患病率高達(dá)2.7%，且女性多見，好發(fā)于40歲左右的中年人群，相關(guān)疾病譜在門診占比約為10%。由于其癥狀復(fù)雜多樣，被稱為前庭系統(tǒng)疾病中的“變色龍”，且常與其他前庭系統(tǒng)疾病共病，這給臨床診斷和治療帶來了較大挑戰(zhàn)。

圖 鞠奕教授作學(xué)術(shù)分享

在頭暈疾病的分類上，鞠奕教授認(rèn)為可以從疾病發(fā)作性和慢性角度切入，以縮小鑒別診斷的范圍。其中，在VM常見共病中，發(fā)作性疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）和梅尼埃?。∕D），慢性疾病則包括持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）、焦慮/抑郁、睡眠障礙和認(rèn)知受損。

圖 VM常見共病及流行病學(xué)特征

關(guān)于發(fā)病機制，鞠奕教授指出，VM的發(fā)病機制尚未完全闡明，多種因素可能參與其中，包括三叉神經(jīng)血管學(xué)說、皮層擴散抑制、血管缺血因素、基因因素、前庭-丘腦-皮層通路的調(diào)控異常以及前庭通路與偏頭痛通路重疊等。其中，三叉神經(jīng)血管學(xué)說指出，三叉神經(jīng)與前庭神經(jīng)核存在纖維連接，且三叉神經(jīng)還負(fù)責(zé)支配內(nèi)耳，這種特殊的神經(jīng)聯(lián)系使得三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)一旦被激活，就可能同時引發(fā)偏頭痛和前庭癥狀。

隨后，鞠奕教授談到，VM的共病機制尚不明確，涉及內(nèi)耳血管痙攣、炎癥反應(yīng)、遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)等多個方面。

▌VM共病BPPV：兩者具有相似的誘發(fā)因素，包括勞累、睡眠異常、焦慮抑郁狀態(tài)及激素水平波動等。從病理生理角度來看，VM反復(fù)發(fā)作時，三叉神經(jīng)節(jié)及纖維受到刺激，引發(fā)內(nèi)耳血管痙攣，導(dǎo)致前庭細(xì)胞應(yīng)激損傷及橢圓囊、球囊供血不足，進(jìn)而促使耳石從囊斑移位，誘發(fā)BPPV。此外，神經(jīng)源性無菌性炎癥反應(yīng)及遺傳因素在兩者的共病過程中也發(fā)揮一定作用。

▌VM共病MD：VM患者可存在典型的MD癥狀（如波動性聽力下降或進(jìn)行性感音性耳聾），MD患者亦可表現(xiàn)出典型的VM癥狀（如持續(xù)5min~72h的眩暈、頭暈或其他不穩(wěn)）。其中主要的機制是血管痙攣和炎癥致內(nèi)耳低灌注，導(dǎo)致耳蝸不同部位受損，引起VM患者出現(xiàn)低頻聽力或高頻聽力受損、外周性眩暈等癥狀。

▌VM和PPPD：二者在影像學(xué)上的共病區(qū)域包括顳葉、頦葉、扣帶回及導(dǎo)葉，共病機制主要與神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)。5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）等神經(jīng)遞質(zhì)可通過影響前庭功能從而參與VM和PPPD的發(fā)病。此外，二者還存在共同的易感基因比如5-HTR6基因等。

▌VM共病焦慮抑郁：VM極易向焦慮抑郁狀態(tài)轉(zhuǎn)化，這與二者存在結(jié)構(gòu)性改變、功能性環(huán)路異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常以及遺傳學(xué)基礎(chǔ)等有關(guān)。同樣，焦慮抑郁可促使神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、NE、DA等可控制中樞和外周前庭神經(jīng)活動，并參與疼痛途徑的調(diào)節(jié)，誘發(fā)VM。

▌VM共病睡眠障礙：一方面，失眠患者和VM患者均存在默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（DMN）的功能連接異常，如內(nèi)側(cè)前額葉皮層(mPFC)、后扣帶回皮層(PCC)等區(qū)域，可能為二者共病的重要中介因素。另一方面，中腦腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）的DA能神經(jīng)元及中縫背核（DRN）的5-HT能神經(jīng)元的活動在靜息態(tài)下均受到DMN調(diào)控，兩種遞質(zhì)同時參與VM致病與睡眠調(diào)控。

▌VM共病認(rèn)知受損：這主要與前庭-丘腦-皮層通路受損、海馬結(jié)構(gòu)及功能異常、谷氨酰胺濃度及谷氨酰胺能神經(jīng)元興奮性異常有關(guān)。

鞠奕教授認(rèn)為，明確VM與各共病之間復(fù)雜的病理生理機制，是制定精準(zhǔn)治療策略的關(guān)鍵基礎(chǔ)。通過深入剖析內(nèi)耳血管痙攣、神經(jīng)遞質(zhì)異常等致病環(huán)節(jié)，不僅有助于優(yōu)化現(xiàn)有治療方案，更能為開發(fā)新型治療靶點、改善患者預(yù)后提供重要理論依據(jù)。

前庭性偏頭痛共病管理：當(dāng)前實踐與未來展望

在治療層面，鞠奕教授首先指出當(dāng)前VM臨床治療的現(xiàn)狀：無論是急性期還是預(yù)防性藥物治療，均缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，臨床實踐主要參考偏頭痛綜合管理模式。非藥物治療手段（如前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療、神經(jīng)調(diào)控治療及中醫(yī)針灸治療）雖被證實有效，但同樣缺乏高質(zhì)量研究驗證。值得關(guān)注的是，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院計劃成立神經(jīng)測量與調(diào)控中心，將針對無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療緩解VM頭暈癥狀展開深入研究。

在藥物治療前沿進(jìn)展中，鞠奕教授談到，目前已有部分臨床研究初步提示CGRP靶向藥物可有效降低VM患者眩暈及頭痛頻率、對傳統(tǒng)偏頭痛治療無效的VM患者有效，以及比安慰劑更能減輕VM患者的頭暈等，但這些發(fā)現(xiàn)仍需通過大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機對照試驗進(jìn)一步驗證其有效性和安全性。

隨后，鞠奕教授探討了CGRP受體拮抗劑治療VM和MD的可能機制：CGRP是耳蝸和前庭傳出系統(tǒng)的關(guān)鍵遞質(zhì)，參與偏頭痛相關(guān)的聽力與平衡癥狀，其作為強效血管擴張劑，可引發(fā)耳蝸水腫。此外，CGRP還參與全身炎癥、神經(jīng)炎癥和耳蝸局部炎癥，進(jìn)一步影響內(nèi)耳穩(wěn)態(tài)。而小分子CGRP受體拮抗劑雖血腦屏障穿透性較低，但通透性明顯優(yōu)于大分子CGRP單抗，其通過抑制CGRP對自主神經(jīng)的激活，可能間接穩(wěn)定內(nèi)耳血流與炎癥狀態(tài)，改善前庭功能。有研究顯示，對于共病MD的偏頭痛患者，在按需服用瑞美吉泮后，其MD癥狀緩解和消失早于偏頭痛癥狀約30 min。

圖 鞠奕教授討論VM共病的藥物治療

針對VM共病的治療，鞠奕教授強調(diào)，其治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識別共病類型并實施針對性干預(yù)。若VM繼發(fā)于BPPV，需明確區(qū)分BPPV典型的眼震與VM的眼震，避免因誤判導(dǎo)致不必要的復(fù)位治療，而忽略對偏頭痛的干預(yù)，造成病情延誤。此外，在VM共病類型中，PPPD與焦慮/抑郁兩者的治療并無顯著差異，然而兩者在疾病性質(zhì)上存在本質(zhì)區(qū)別，PPPD屬于功能性疾病，而焦慮/抑郁則屬于精神類疾病，在用藥療程上需區(qū)分對待。

對于VM合并睡眠障礙的患者，藥物的選擇仍需根據(jù)患者的病情（如患者是焦慮、抑郁或其他問題）進(jìn)行個體化治療。而在診治VM合并認(rèn)知功能障礙的患者時，臨床應(yīng)重點關(guān)注焦慮/抑郁狀態(tài)對認(rèn)知功能的影響。由于這種認(rèn)知損害與前庭皮層的功能密切相關(guān)，在此情況下，一些空間認(rèn)知訓(xùn)練（如前庭康復(fù)訓(xùn)練）可發(fā)揮積極作用。

最后，鞠奕教授總結(jié)強調(diào)，針對VM共病的治療，需采取多維度管理策略，必須綜合考量治療效果、藥物可能帶來的副作用以及共病的特定治療需求，以確保形成合理有效的治療方案。

專家述評

VM病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、無特異性客觀診斷指標(biāo)，且與PPPD、MD及BPPV等共病的現(xiàn)象極為普遍，這進(jìn)一步反映出其發(fā)病機制的多元性與復(fù)雜性。三叉神經(jīng)血管功能障礙是VM發(fā)病的主流學(xué)說，另外現(xiàn)有證據(jù)表明炎癥性神經(jīng)肽網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜調(diào)控與前庭神經(jīng)軸的多層次整合，共同構(gòu)成了運動感知、平衡維持、認(rèn)知及情感障礙等多樣化臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

在治療方面，目前VM的治療主要參照偏頭痛的綜合管理模式，多項臨床研究證明了CGRP靶向藥物對VM治療的有效性。而對于VM共病的治療，應(yīng)在準(zhǔn)確識別共病類型的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的綜合治療。然而無論是藥物治療還是非藥物干預(yù)都缺乏高質(zhì)量證據(jù)。因此，未來還需要開展大樣本、高質(zhì)量的研究。

此外，VM共病機制尚未完全闡明，可能與前庭系統(tǒng)與多個腦區(qū)的廣泛連接性，以及三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)與前庭外周結(jié)構(gòu)的密切關(guān)聯(lián)有關(guān)。未來需結(jié)合功能影像學(xué)與神經(jīng)環(huán)路追蹤技術(shù)，深入探究前庭系統(tǒng)與其他腦區(qū)之間的功能聯(lián)系，從而揭示共病發(fā)生的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，為VM的診療提供新思路，從而進(jìn)一步優(yōu)化個體化治療方案，使不同共病情況的VM患者都能獲益。

專家簡介

鞠奕 教授

• 神經(jīng)病學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師
  

• 職務(wù)： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科副主任，兼血管一病區(qū)主任；首都醫(yī)科大學(xué)眩暈臨床診療與研究中心副主任

• 社會任職：中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會副主任委員及秘書長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眩暈專業(yè)委員會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會眩暈分會候任主委，及其他一些專業(yè)學(xué)會常委，中國卒中學(xué)會理事和北京市腦血管病防治協(xié)會常務(wù)理事
  

• 主要臨床和科研經(jīng)歷：長期從事臨床與科研工作二十多年，尤其擅長后循環(huán)缺血、青年卒中和少見原因復(fù)雜腦血管病的臨床診療，主要從事腦出血領(lǐng)域臨床和基礎(chǔ)研究。2002年起率先在神經(jīng)內(nèi)科開展眼震電圖檢查及頭暈/眩暈疾病的臨床與科研工作，尤其在中樞性疾病，尤其腦血管病、頭痛相關(guān)頭暈/眩暈疾病，以及情緒情感障礙疾病相關(guān)頭暈/眩暈的診療方面有豐富的臨床經(jīng)驗
  

• 承擔(dān)課題：近5年作為課題負(fù)責(zé)人主持國家級課題子課題1項，省部級及市級課題各1項，參與國家級及省部級課題多項；以第一作者或通訊作者發(fā)表中英文論文80余篇，SCI論文20余篇；擔(dān)任多個學(xué)術(shù)期刊編委及審稿人，參與翻譯和編寫書籍多部

*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺觀點