剛剛，甘肅幼兒血鉛異常事件調(diào)查結(jié)果通報了。

因為是提級調(diào)查，所以這次通報很詳細，沒有藏著掖著，基本所有質(zhì)疑點都有回應(yīng)。也沒有含糊其辭，直接給當(dāng)?shù)毓賵鲆桓C端。

除了查涉事幼兒園，地下水查了，甘肅省醫(yī)院查了，甘肅省疾控中心查了，涉案官員也查了。

共27人被追責(zé)問責(zé)。剩下的就是全力幫助幼兒和職工康復(fù)了。

只能說蠢人跟壞人結(jié)合在一起，這爆發(fā)出來的威力都是矢量增加的。

“壞人絞盡腦汁不如蠢人靈機一動”，這句話的含金量還在提升。

仔細看了通報全文，從采樣、檢測基本確認了主要問題：

投毒還真就蠢人的靈機一動。

不過這個案子重點不在于是誰投毒，而是捂蓋子:

捂蓋子就是壞人的絞盡腦汁。

這次通報，基本把省市區(qū)衛(wèi)健委，區(qū)教育局、區(qū)場監(jiān)督局、醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子一鍋端了。

蠢得和壞的都沒逃了。

后面還會繼續(xù)對市、區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)班子進行立案問責(zé)。

01

通報重點疑問總結(jié)（官方通報完整版放末尾）：

疑問一：為何要用彩繪顏料替代食品添加劑？

1.經(jīng)查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認可，經(jīng)投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買工業(yè)顏料添加制作食品，也就是（紅、黃、綠色）摻入面粉，制作“玉米卷腸包”“三色紅棗發(fā)糕”供幼兒及教職工食用。（2024年5月起，平均每月6次）。并同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。

2.之前很多人討論的，價格的問題，真的是在蠢貨的面前無法理解。在食用色素更便宜的情況下，他們選擇了顏色更鮮艷的顏料，竟然是因為顏料上色效果好，我真tm不知道該說什么。

3.涉事人員處理：朱某琳、李某芳等6人因涉嫌生產(chǎn)有毒、有害食品罪被逮捕，另有5人被刑拘或取保候?qū)彙?/p>

疑問二：周邊環(huán)境是否被污染？

1.經(jīng)查：排除周邊環(huán)境污染。

對幼兒園周邊空氣、水源、土壤及歷史涉鉛企業(yè)（如鉛鋅礦轉(zhuǎn)運站、舊冶煉廠）全面檢測，鉛濃度均符合國家標(biāo)準(zhǔn)，確認污染源僅為園內(nèi)食品添加行為。

2.園內(nèi)證據(jù)確鑿。

廚房工具（和面機殘渣鉛含量65.4mg/kg）及監(jiān)控視頻證實含鉛食品加工過程。

檢測結(jié)果顯示，涉事幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)；和面機及壓面機設(shè)備中面粉殘渣、地面面食殘渣鉛檢測值較高，木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。

疑問三：為何幼兒血鉛含量兩地檢測結(jié)果差異巨大？

1、技術(shù)失誤（省疾控中心操作錯誤導(dǎo)致數(shù)值失真）；
2、人為篡改（天水二院修改報告掩蓋問題）；
3、流程漏洞（采樣不規(guī)范、結(jié)果不透明）。

監(jiān)管系統(tǒng)性失職是根本癥結(jié)，目前已對涉事機構(gòu)17人立案審查。

一、技術(shù)操作失誤（甘肅省疾控中心），樣本處理嚴(yán)重違規(guī)。

1.檢測人員將血液樣本振蕩搖勻后靜置2小時40分鐘（遠超標(biāo)準(zhǔn)時間），導(dǎo)致血漿與血細胞分層。

取樣時僅抽取上層血漿（鉛主要富集在血細胞中），未重新混勻樣本，造成檢測值嚴(yán)重偏低。

2.質(zhì)控措施缺失。

未執(zhí)行平行測量、異常值復(fù)測等基本質(zhì)控流程，且未對檢測方法有效性進行評估。

二、數(shù)據(jù)人為篡改（天水市第二人民醫(yī)院）。

1.直接修改異常結(jié)果。
2024年5月-2025年6月，該院檢測到7名幼兒血鉛異常（最高440.14μg/L），但將其中2人結(jié)果篡改：292.37μg/L → 42.37μg/L；440.14μg/L → 103μg/L（仍超標(biāo)）。

2.系統(tǒng)性失職。
對同一幼兒半年內(nèi)5次異常結(jié)果未警覺，且未向幼兒園預(yù)警；檢驗科此前也存在篡改數(shù)據(jù)歷史。

疑問四：鉛異常人數(shù)具體是多少？

在園幼兒：251名中247名異常（含新增14人）；

教職工：34名中28名異常。

離園幼兒：70名受檢者中5名異常（均為2024屆離園）。

關(guān)聯(lián)的3所幼兒園（渭北、慈愛、蒙迪愛）所有受檢者血鉛正常。

治療進展如何？

247名患兒均接受住院或居家干預(yù)，235名住院者中234人完成首療程出院，血鉛值平均下降40.21%。

國家衛(wèi)健委牽頭制定分級診療方案，設(shè)立專項基金承擔(dān)全部治療費用，提供營養(yǎng)補貼及異地就醫(yī)保障。

疑問五：當(dāng)?shù)乇O(jiān)管如何罪責(zé)？

17人立案審查：

包括麥積區(qū)教育局長何旭、市場監(jiān)管局長張海斌（涉受賄、玩忽職守），省疾控中心負責(zé)人（檢測數(shù)據(jù)失真），天水市第二醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（違規(guī)修改血鉛報告）。

10名領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)：

從省級衛(wèi)健委、天水市政府到麥積區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)，追究屬地管理責(zé)任。

02

最后附上甘肅幼兒血鉛異常調(diào)查結(jié)果完整版通報。

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