今年7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺，明確提出增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄），重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

作為支持創(chuàng)新藥發(fā)展的重大舉措，商保創(chuàng)新藥目錄首次亮相，受到了醫(yī)療、醫(yī)保以及商業(yè)健康保險行業(yè)的普遍關注。根據(jù)國家醫(yī)保局8月28日發(fā)布的公告，2025年共有121個品種通過商保創(chuàng)新藥目錄形式審查，進入專家評審階段。距離目錄公布越來越近，行業(yè)內(nèi)對目錄的話題討論熱度與日俱增。近日，記者采訪了相關方，聽一聽他們對商保創(chuàng)新藥目錄有何期待。

患者

希望用上更便宜的創(chuàng)新藥

來自浙江省杭州市的申女士原本并不關注醫(yī)藥領域。今年4月，她的母親不幸罹患淋巴癌，當即被送到浙江省腫瘤醫(yī)院。萬幸的是，經(jīng)過4個周期的化療和靶向藥治療，癌細胞已被清除。如果后期不再復發(fā)，她的母親就算痊愈了。

申女士慶幸道：“沒想到治療效果比預期的還要好。如果效果不好，接下來就要考慮使用價格昂貴的CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）藥物了。”

據(jù)了解，申女士的母親使用的靶向藥是維泊妥珠單抗，屬于自費的創(chuàng)新藥，單支價格在6000元左右。加上化療以及前期的檢查，目前整個治療周期花費24萬元，經(jīng)過醫(yī)保報銷后，個人自費部分不到9萬元。

“現(xiàn)在還是負擔得起的。但如果使用CAR-T藥物，恐怕就難以承受了?！鄙昱空f，“作為參保人，我們希望更多藥品能被納入基本醫(yī)保，特別是這些價格昂貴的創(chuàng)新藥?！?/p>

提及是否購買過商保產(chǎn)品、是否了解商保創(chuàng)新藥目錄，申女士表示近期也曾關注?！耙郧敖o自己購買過惠民保產(chǎn)品，但考慮自己還年輕，輕易不得病，買了兩年便不買了。這次母親生病，靶向藥全部都是自費的。商保創(chuàng)新藥目錄出來后，如果商保公司設計的產(chǎn)品可以覆蓋腫瘤領域中高端治療藥品，那在保費可承受的情況下，會考慮購買一些商保產(chǎn)品來抵御風險?！鄙昱空f。

河北省的任先生患有罕見病肢端肥大癥，近8年來一直在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院接受治療。治療使用的創(chuàng)新藥醋酸蘭瑞肽緩釋注射液進入了2020年度國家基本醫(yī)保目錄?！艾F(xiàn)在基本8周打一針，醫(yī)保報銷后，個人自費不到3000元。雖然也不少，但是還能承受，要是沒有醫(yī)?？删拓摀黄鹆??！?/p>

任先生說自己對商保創(chuàng)新藥目錄還沒有具體了解，但鑒于自身患病原因，給家人購買了商保產(chǎn)品?！皩ξ覀€人來說，有基本醫(yī)保就夠了。不管是基本醫(yī)保還是商保，老百姓都希望能用上更便宜的藥品，減輕個人負擔?！比蜗壬f。

醫(yī)療機構

創(chuàng)新藥“進院難”有望破解

商保創(chuàng)新藥目錄受到醫(yī)療機構關注，原因在于創(chuàng)新藥的推廣使用最終要落實在醫(yī)院端。

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任劉煥龍說：“患者對創(chuàng)新藥的需求是挺大的，主要是腫瘤患者和罕見病患者。關于商保創(chuàng)新藥目錄，我關心的是商保目前的資金盤有多大，有多少能用于創(chuàng)新藥支付。如果創(chuàng)新藥進入目錄，商保卻無法保障，創(chuàng)新藥又被調(diào)出目錄，那么對患者來講，要承擔巨大的風險。”

劉煥龍介紹，對于腫瘤和罕見病，以前無藥可用，現(xiàn)在有對癥的創(chuàng)新藥了，老百姓又負擔不起。如戈謝病患者，幾乎百分百依賴創(chuàng)新藥注射用維拉苷酶β，一年的花費超百萬元。如果商保創(chuàng)新藥目錄能夠促進解決支付問題，將給患者帶來巨大的福音。

在劉煥龍看來，即使有了支付途徑，要讓創(chuàng)新藥真正方便可及，關鍵還是要解決創(chuàng)新藥“入院難”的問題。“雖然《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》對創(chuàng)新藥給予了‘三除外’（即商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不被納入基本醫(yī)保自費率指標、不被納入集采中選品種監(jiān)測，相關商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不被納入按病種付費范圍）的政策，但是在執(zhí)行過程中還存在現(xiàn)實的困難。比如公立醫(yī)院績效監(jiān)測時，無法將應用創(chuàng)新藥的病例數(shù)據(jù)剔除，因為系統(tǒng)內(nèi)沒有專門的標識。此外，醫(yī)院普遍執(zhí)行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費支付政策，應用高值的創(chuàng)新藥后，即使不納入按病種付費范圍，也會給醫(yī)院運營帶來壓力。這些都需要綜合考量予以解決。”

浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保物價部主任吳風琴對商保創(chuàng)新藥目錄也非常期待。

“作為腫瘤專科醫(yī)院，我們配備的多是抗腫瘤的靶向藥，在創(chuàng)新藥里這部分藥品占比是非常高的。因此，對于支持創(chuàng)新藥使用的支付政策，醫(yī)院有更多期待。”吳風琴表示，國家層面鼓勵創(chuàng)新藥的推廣使用，但要將其全部都納入基本醫(yī)保也是不現(xiàn)實的，商保補充將是大勢所趨。

但在商保助推創(chuàng)新藥的落地應用中，也面臨許多實際困難。吳風琴介紹：“杭州市的惠民?！骱媛?lián)?！瘜芏鄤?chuàng)新藥進行保障，已經(jīng)實現(xiàn)和基本醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算，但要求惠民保參?；颊弑仨毸⑨t(yī)保卡才可以享受商保的報銷待遇。這些患者刷醫(yī)?？ê螅t(yī)保系統(tǒng)便自動將其納入DRG支付，增加了醫(yī)院運營的壓力。如果不讓患者刷醫(yī)?？ǎ腔颊呔蜔o法報銷，最終為了患者的利益醫(yī)院承擔了壓力，這點是不合理的。”

讓吳風琴欣慰的是，去年10月浙江省醫(yī)保局出臺《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術醫(yī)保支付激勵管理辦法（試行）》，將符合條件的創(chuàng)新醫(yī)藥技術納入DRG點數(shù)付費激勵范圍。今年8月，浙江省公示了第一批創(chuàng)新醫(yī)藥技術醫(yī)保支付激勵名單。“其中有16個創(chuàng)新藥都是醫(yī)院常備的，這對減輕醫(yī)院的運營壓力、激勵應用創(chuàng)新藥有積極的推動作用?！眳秋L琴說，希望商保創(chuàng)新藥目錄出臺后，有更多創(chuàng)新藥可以得到支付激勵，也希望相關部門在政策層面給予創(chuàng)新藥落地應用更多支持。

醫(yī)藥企業(yè)

期待可以帶來市場增量前景

醫(yī)藥企業(yè)是申報商保創(chuàng)新藥目錄的主體，也是創(chuàng)新藥的供給端。梳理發(fā)現(xiàn)，目前近80個品種同時申報了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。

“申報商保創(chuàng)新藥目錄的品種中，有的藥品是此前多年放棄基本醫(yī)保申報的，有的藥品是往年進入基本醫(yī)保失敗的。由此可以看出，商保創(chuàng)新藥目錄或將成為基本醫(yī)保歷史準入失敗品種的新選擇?！蹦翅t(yī)藥企業(yè)相關負責人表示，從申報情況來看，業(yè)內(nèi)對于商保創(chuàng)新藥目錄持歡迎態(tài)度，但對于產(chǎn)品納入目錄后的潛在獲益或未來的增量空間難以準確把握。

“被納入商保創(chuàng)新藥目錄的產(chǎn)品，供商保公司參考使用，并不作為硬性規(guī)定。具體到產(chǎn)品上，業(yè)內(nèi)預判最終被納入該目錄的將是一些腫瘤等大病藥品及罕見病藥品，這些藥品并不在所有醫(yī)療機構都有需求，真正的覆蓋面可能有限。此外，很多上市一段時間的創(chuàng)新藥已被納入各地惠民保的特藥保障范圍，但惠民保的基本盤太小，分攤到單個創(chuàng)新藥上，市場可能不會有太大增量空間。百萬醫(yī)療險等商保產(chǎn)品的參保人員以健康人為主，對創(chuàng)新藥的需求并不大。”該負責人表示，從這些方面看，目前對于申報產(chǎn)品被納入目錄后的市場前景“看不準”。

“但對獲批新上市的創(chuàng)新藥來說，進入商保創(chuàng)新藥目錄或許是一個開拓市場的機會。比如今年通過形式審查的121個產(chǎn)品中，有28個是2025年首次獲批的。這些產(chǎn)品面臨的市場相對空白，很多是單適應證或小適應證產(chǎn)品。進入目錄后，如果被商?；蚧菝癖＜{入保障范圍，可能會有明顯的市場增量空間。該目錄由國家醫(yī)保局牽頭制定，經(jīng)過專家權威論證，用戶信任度會大幅提升，進院的難度系數(shù)也會降低?！痹撠撠熑苏f。

目前，申報的所有品種已經(jīng)通過形式審查，進入專家評審階段。對于即將到來的價格協(xié)商環(huán)節(jié)，該負責人說：“我們愿意為進入創(chuàng)新藥目錄作出價格方面的合理讓步，但要視具體情形而定。比如進口產(chǎn)品本身成本就非常高，且市場相對成熟，價格下降空間有限。另外，商保公司設計不同產(chǎn)品時，也會根據(jù)差異化需求，設定不同的賠付待遇，進而保費高低也有所不同。在這個過程中，需要給醫(yī)藥企業(yè)和商保公司一定的靈活度，針對不同的商保公司、不同的保險產(chǎn)品，形成不同的階梯價格，實現(xiàn)量價掛鉤、多方共贏?！?/p>

在該負責人看來，創(chuàng)新藥進入商保創(chuàng)新藥目錄后，如何推動其進入醫(yī)院才是更為關鍵的一步。“《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》對創(chuàng)新藥給予‘三除外’政策，將有利于推動創(chuàng)新藥入院落地應用，但依然還有很多考核指標互相掣肘。希望相關部門對于商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，可以在考核方面給予更多寬松政策，在創(chuàng)新藥使用上給予更多助力?！?/p>

另一家醫(yī)藥企業(yè)的一款CAR-T創(chuàng)新藥同時申報了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。該企業(yè)相關負責人表示：“價格昂貴的CAR-T藥物進入基本醫(yī)保目錄的難度較大。這次我們準備全力以赴，促進申報產(chǎn)品進入商保創(chuàng)新藥目錄，希望能通過與商保公司合作，探索創(chuàng)新支付的方法，擴大市場增量?！?/p>

該負責人介紹，高值的CAR-T藥物通常是不分療程、一次性支付全部費用的，患者難以承受。進入商保創(chuàng)新藥目錄或將可以增強支付能力，提高產(chǎn)品的市場覆蓋率。“希望藥品將來申報進入基本醫(yī)保目錄時可以得到優(yōu)先考慮?！?/p>

重慶一家醫(yī)藥企業(yè)負責藥品準入和創(chuàng)新藥支付的負責人王某表示，與申報基本醫(yī)保目錄相比，申報商保創(chuàng)新藥目錄的企業(yè)占比并不算多，實施雙報的企業(yè)更多還是奔著進入基本醫(yī)保目錄的目的。

“行業(yè)整體上對商保創(chuàng)新藥目錄是支持的。今年首年申報，很多企業(yè)持觀望態(tài)度，申報的企業(yè)或許抱著‘試試水’的態(tài)度，能進更好，不進也沒什么壞處。業(yè)內(nèi)預期，最終的目錄將包括三四十個藥品。”王某表示，對于即將到來的價格協(xié)商環(huán)節(jié)，申報企業(yè)已有適當降價的心理準備。通過與業(yè)內(nèi)專家交流，預期降幅在10%~30%?！敖冢髽I(yè)將有一款創(chuàng)新藥獲批上市，將積極申報進入明年的商保創(chuàng)新藥目錄?？傮w而言，無論進商保創(chuàng)新藥目錄，還是進基本醫(yī)保目錄，醫(yī)藥企業(yè)都希望創(chuàng)新藥能獲得可觀的市場增量空間?！?/p>

商保公司

找到合作共贏的平衡點

在商保創(chuàng)新藥目錄的落地實施環(huán)節(jié)，商保公司將承擔起創(chuàng)新藥支付的主體功能。

此前，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇介紹，基本醫(yī)保要堅持“?；尽钡亩ㄎ?，部分臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力暫時無法被納入保障范圍。而商保在保障水平和保障效能上還有比較大的發(fā)展空間。制定商保創(chuàng)新藥目錄是向“統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商保發(fā)展、健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求”邁出的第一步。

數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國商保保費收入為9774億元，同比增長8.2%。這一增速遠高于前些年的平均水平，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)保籌資總水平。今年上半年，保費收入為6223億元，同比增長2.3%。整體而言，商保的前景可觀、可期。

對于商保創(chuàng)新藥目錄，某頭部商保公司健康險部負責人表示，商保行業(yè)整體持歡迎態(tài)度?！耙郧盎踞t(yī)保和商保協(xié)同不多。大病保險制度建立后，雙方有了真正意義上的合作，并在此基礎上進一步探索出惠民保等補充醫(yī)療保險形態(tài)。商保創(chuàng)新藥目錄建立，意味著開始探索基本醫(yī)保和商保對于藥品領域的保障銜接，對于構建多層次醫(yī)療保障體系意義重大，也給居民帶來了一次很好的保險意識教育?！?/p>

在該負責人看來，商保與創(chuàng)新藥結合并不是全新的探索，很多地方的惠民保特藥保障范圍里都有不少創(chuàng)新藥。“這次的商保創(chuàng)新藥目錄，既會考慮各地惠民保特藥目錄里的創(chuàng)新藥，還會體現(xiàn)出甲類、乙類和商保創(chuàng)新藥之間的定位差異和銜接，避免保障資源浪費。我認為目錄最大的吸引力，就是創(chuàng)新藥進入目錄后，通過政策引導能夠更順利地進入醫(yī)院，在臨床得到更廣泛的應用。這是醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構和患者都非常關心的事。”

對于商保創(chuàng)新藥目錄如何落地應用，該負責人認為，找到各方共贏的平衡點是關鍵。“商保和基本醫(yī)保不同，基本醫(yī)保的測算基礎確定性更強，每年參保率約達95%，約有超13億規(guī)模的參保人員。在穩(wěn)定數(shù)據(jù)的基礎上，一種疾病的發(fā)病率是可以預測的，這樣就能有的放矢地做好賠付保障。但商保的參保人員是不穩(wěn)定的?！痹撠撠熑苏J為，目錄納入的藥品應該以居民醫(yī)療費用負擔高的、治療重特大疾病的創(chuàng)新藥品為主，但對商保公司來說，并不充分掌握這些疾病的發(fā)病率，以及有關藥品在管控政策調(diào)整后的使用率。所以目錄確定之后，還要加強基本醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)共享、監(jiān)督協(xié)同。

“創(chuàng)新藥的價格相對較高，比如一款藥品進入商保創(chuàng)新藥目錄后，經(jīng)過價格談判有所降價，但隨著臨床使用率上升，使用人員可能更多，相應的賠付率可能上升，那么在保險費率方面就要有所提高。”該負責人說，“商保公司需要盈利，醫(yī)藥企業(yè)降價是為了更好地打開市場，患者投保是希望得到更好的保障。商保創(chuàng)新藥目錄要真正發(fā)揮效能，關鍵要看落地應用后如何找到多方共贏的平衡點。對商保公司來說，做好這方面的數(shù)據(jù)測算需要醫(yī)保部門給予更多的數(shù)據(jù)支持。另外，希望多方能夠推進商?！徽臼健Y算，給參保人員帶來更多便利?！?/p>

原標題：創(chuàng)新藥目錄即將出爐，各方有何期待？

來源 | 健康報

編輯 | 崔秀娟 劉新雨

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