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顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊你了解嗎？這3點一定要清楚！

撰文丨呂雄

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是動脈粥樣硬化斑塊在血管壁形成并累積從而導(dǎo)致血管管腔進(jìn)展性縮窄甚至閉塞的疾病，是缺血性腦卒中的主要病因。

顱內(nèi)動脈哪些地方容易因斑塊而閉塞？如何分型？

中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究（CICAS）結(jié)果顯示[1]，顱內(nèi)大動脈閉塞好發(fā)部位依次為大腦中動脈、大腦后動脈、內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、基底動脈，提示顱內(nèi)動脈閉塞的好發(fā)位置以前循環(huán)為主，尤其是大腦中動脈。目前，國內(nèi)外尚無一項公認(rèn)的ICAS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，常見的ICAS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)有動脈狹窄程度分級、Mori分型、LMA分型、側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)。

動脈狹窄程度分級：目前，普遍采用數(shù)字減影血管造影評估顱內(nèi)動脈狹窄程度，進(jìn)而劃分其嚴(yán)重程度，其中狹窄程度＜50%為輕度狹窄、50%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄、100%為閉塞[2]。

Mori分型：基于數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果，日本學(xué)者M(jìn)ORI等根據(jù)患者病變部位狹窄程度、形態(tài)和位置對動脈粥樣硬化病變進(jìn)行分類并提出了Mori分型，動脈狹窄長度越長、成角越大者手術(shù)成功率越低，并發(fā)癥和再狹窄率越高。

Mori分型

LMA分型：由于缺乏大樣本量臨床試驗驗證其有效性，LMA分型尚無法在臨床診斷及治療中得到全面推廣。

側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)：根據(jù)ICAS患者側(cè)支循環(huán)代償能力，美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會提出了側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，其將患者側(cè)支循環(huán)分為0～4級，其中0～1級提示側(cè)支循環(huán)不足，缺血區(qū)無側(cè)支循環(huán)或可見緩慢側(cè)支循環(huán)，伴有持續(xù)灌注不足；2級提示側(cè)支循環(huán)效果一般，僅部分缺血區(qū)可見快速血流，但仍存在持續(xù)灌注不足的情況；3級提示側(cè)支循環(huán)良好；4級為正常血流，血流無任何阻礙或缺如。側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的腦供血代償能力評價方法，其對ICAS（尤其是嚴(yán)重狹窄）患者具有良好的治療指導(dǎo)及預(yù)后評價作用[3]。

ICAS的危險因素有哪些[4]？

ICAS的傳統(tǒng)危險因素包括年齡、高脂血癥、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖等。近期研究發(fā)現(xiàn)，代謝性綜合征、遺傳因素及各種原因引起的血小板增多也是ICAS的危險因素。腸道微環(huán)境衍生的代謝產(chǎn)物丙酸可控制血脂異常，其或許是ICAS的保護(hù)因素。

血管相關(guān)危險因素管理：與其他動脈粥樣硬化疾病相同，預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（sICAS）復(fù)發(fā)中血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖等血管相關(guān)危險因素管理亦非常重要。WASID研究事后分析表明，收縮壓>140mmHg及膽固醇>200mg/dl（約5.17mmol/L）與高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。SAMMPRIS研究藥物組事后分析也表明運(yùn)動量不足，收縮壓控制不達(dá)標(biāo)、低密度脂蛋白（LDL）/非高密度脂蛋白（nHDL）超標(biāo)均是終點事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。而血管危險因素控制不達(dá)標(biāo)則會影響血管內(nèi)治療的效果。SAMMPRIS和CASSISS研究的聯(lián)合亞組分析也表明，有高脂血癥的人群更適合藥物治療。由此可見，在血管內(nèi)治療的同時需要加強(qiáng)相關(guān)危險因素管理[5]。

ICAS選擇藥物時有哪些推薦意見？

（1）對于sICAS患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動以阿司匹林為基礎(chǔ)的抗血小板治療及強(qiáng)化內(nèi)科治療。

（2）ICAS發(fā)病早期，推薦雙聯(lián)抗血小板治療以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療90d；對氯吡格雷耐藥的患者（如攜帶CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療是合理的，西洛他唑（200mg/d）治療是合理的。

（3）合并高血壓的ICAS患者應(yīng)積極控制血壓，降壓治療的啟動時機(jī)及血壓目標(biāo)值應(yīng)個體化。如無特殊，長期血壓控制目標(biāo)宜＜140/90mmHg，原則為逐步平穩(wěn)降壓；選擇降壓藥物應(yīng)充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性的情況，可優(yōu)先考慮長效降壓藥物。

（4）推薦對ICAS患者早期啟動強(qiáng)化降脂治療；推薦使用他汀類藥物將LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）；必要時可考慮加用依折麥布和（或）PCSK9抑制劑。

（5）對于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白≤7%可能是合理的。

（6）倡導(dǎo)健康生活方式，每周3～5次中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動、控制其他危險因素以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]WANG Y, ZHA0 X, LU L, et al.Prevalence and outcomesof symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusionsin China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis ( CICAS )study [」].Stroke, 2014,45(3):663-669。

[2]中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明專家組.癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范：中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明［J］. 中國卒中雜志，2017，27（1）：64-71。

[3]中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會，急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國急診專家共識組.急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國急診專家共識［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2022，31（10）：1310-1318。

[4]張金磊,苑楊.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄臨床分型、危險因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實用心腦肺血管病雜志,2025,33(05):129-132+140。

[5]劉藝萌,曹文杰.顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的血管內(nèi)治療研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2025,42(03):181-186。

[6]2022年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識，中國卒中雜志 2022年8月第17卷第8期。

責(zé)任編輯：老豆芽

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