編者按：2025年，站在“十五五”規(guī)劃謀劃與“強富美高”新江蘇現(xiàn)代化建設(shè)的關(guān)鍵節(jié)點，健康惠民成為衡量民生福祉的重要標尺。近年來，江蘇各地衛(wèi)健部門推出了一大波健康惠民的好政策?？床∩倥芡?、服務(wù)更貼心、就醫(yī)有溫度，這些百姓掛心的“心頭事”，在這些惠民實事中得到生動回應(yīng)。我們推出“醫(yī)療惠民 守護健康”系列報道，記者將深入江蘇13地市，發(fā)現(xiàn)那些藏在細節(jié)里的溫暖，展示實實在在的惠民舉措以及就醫(yī)獲得感，書寫健康惠民的溫暖答卷。

現(xiàn)代快報訊（記者 張宇）近日，蘇州市在推進分級診療體系建設(shè)中，以患者需求為核心，依托連續(xù)性一體化健康服務(wù)與大數(shù)據(jù)賦能，率先推出“社區(qū)配藥個性化‘點單’”和“出院患者‘健康托管’”兩大惠民項目。從慢病患者家門口配齊“救命藥”，到出院老人剛進家門就接到健康隨訪電話，一系列舉措正讓“小病不出社區(qū)，康復有人跟進”的民生愿景成為現(xiàn)實。

“您老伴要的冠心病藥品，咱們中心現(xiàn)在能配了！”家住姑蘇區(qū)彩香一村的王老伯，最近從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到了盼了許久的好消息。他的老伴呂阿姨77歲，身患高血脂、冠心病、阿爾茨海默病等多種慢性病，長期需服用五種不同的藥物。此前，因社區(qū)服務(wù)中心藥品不全，王老伯擔心換用其他藥物影響療效，每次配藥都得在多家醫(yī)院、藥店間奔波。如今，隨著蘇州在全省率先落實“個性化用藥登記”改革，為基層藥品目錄“松綁”“擴容”，彩香一村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊全面評估了呂阿姨的病情和用藥方案，不僅為呂阿姨制定了個性化的用藥指導，更通過藥品配送系統(tǒng)，將原先分散在多家醫(yī)院藥店的五種藥物全部配齊，王老伯只需步行10分鐘就能“一站式”取到全部藥品。

這一便利源于蘇州市對基層藥品聯(lián)動管理機制的優(yōu)化。據(jù)姑蘇區(qū)民政和衛(wèi)生健康局相關(guān)負責人介紹，該區(qū)已在6家基礎(chǔ)條件成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行試點，遵循“醫(yī)生評估可用、省平臺可采、供應(yīng)穩(wěn)定不斷藥”原則，推出“三幫”服務(wù)：為慢性病、多病共存患者提供“多種藥一次配”的集成服務(wù)；針對?？扑幮枨?，家庭醫(yī)生通過醫(yī)聯(lián)體綠色通道“幫忙找”；患者對藥品規(guī)格、廠家有特殊要求時，醫(yī)生評估后優(yōu)先滿足，實現(xiàn)“同通用名照樣配”。流程上，居民提交申請后3個工作日內(nèi)可獲采購進展反饋，確認可采藥品7天內(nèi)完成調(diào)配。目前，試點機構(gòu)涵蓋彩香一村、三香、婁江等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下一步將覆蓋姑蘇區(qū)所有基層機構(gòu)，并逐步推向全市。

如果說“點單配藥”解決了基層患者“配藥難”的痛點，那“出院健康托管”則補上了患者出院后健康管理的“斷點”。82歲的曹阿婆家住蘇州工業(yè)園區(qū)金雞湖社區(qū)，一周前因高燒和肺部感染住進蘇大附四院，出院時她滿心焦慮：自己有高血壓、頸動脈斑塊，住院時有專業(yè)醫(yī)護指導，回家后遇到健康問題該怎么辦？沒想到剛踏進家門，金雞湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電話就打了進來：“曹阿姨，您的健康檔案已轉(zhuǎn)至我們中心，明天我就上門看看您！”這通“如約而至”的電話，讓曹阿婆懸著的心落了地：“人還沒進家門，健康就有人‘管’了！”

曹阿婆的安心，得益于蘇州2025年推進公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目時，重點攻關(guān)的“出院病人一體化管理”機制。該機制率先在蘇州工業(yè)園區(qū)試點，通過構(gòu)建“三級聯(lián)動”服務(wù)體系實現(xiàn)健康管理無縫銜接——將轄區(qū)11家基層醫(yī)療機構(gòu)分為5家一級、6家二級轉(zhuǎn)診承接機構(gòu)，與蘇大附四院（三級公立醫(yī)院）聯(lián)動?；颊叱鲈寒斕?，醫(yī)院會將病歷摘要、用藥清單等整合為“健康護照”，通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)推至其住址對應(yīng)的一級承接機構(gòu)；一級機構(gòu)再根據(jù)病情，決定自行服務(wù)或轉(zhuǎn)至二級機構(gòu)隨訪。各級機構(gòu)組建“全專一體”家庭醫(yī)生團隊，提供康復指導、用藥管理等服務(wù)，真正實現(xiàn)“出了院門，服務(wù)上門”。目前，蘇大附四院已有120余名中級以上職稱專科醫(yī)生加入社區(qū)家庭醫(yī)生團隊，上級醫(yī)院還建立下轉(zhuǎn)患者回訪機制，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可通過培訓、遠程會診平臺與專家聯(lián)動，患者也能雙向反饋意見，助力基層服務(wù)能力提升。

這一機制正以“因地制宜”的方式在蘇州各地延伸。在姑蘇區(qū)，家庭病床服務(wù)不是簡單“搬病床到家”，而是為患者建立專屬健康檔案，每周至少1次上門巡診，并結(jié)合“長護險”提供上門護理，減輕家屬照護壓力；相城區(qū)聚焦糖尿病、高血壓等再入院率高的病種，通過增加隨訪、加強照護，試點重點病種持續(xù)性服務(wù)；常熟市梅李人民醫(yī)院用紅、黃、綠三色標簽劃分出院慢病患者風險等級，社區(qū)據(jù)此動態(tài)調(diào)整隨訪頻率，試點后30天再住院率顯著下降，當?shù)剡€推出“健康積分”，患者參與運動打卡、聽健康講座可積分，兌換體檢項目或診費優(yōu)惠；吳江橫扇依托家庭醫(yī)生工作室，為居民建立“糖友圈”“慢阻肺圈”等“健康行動圈”，融合上門出診、長護險等服務(wù)，還通過醫(yī)聯(lián)體專家、家庭醫(yī)生、村社區(qū)協(xié)管員三方合力，為失能、殘疾患者提供服務(wù)，已有2000余名居民受惠；吳中區(qū)將出院管理服務(wù)嵌入社區(qū)綜合體、市民廣場，通過“健康夜市”邀請專家義診、科普，讓居民跳廣場舞前就能量血壓、問健康；高新區(qū)則依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，推出“護理云診室”“慢病管理群實時答疑”等舉措，打通院外康復“最后一公里”。

“無論是‘點單配藥’還是‘健康托管’，核心都是讓醫(yī)療資源跟著患者需求走?！碧K州市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任章鳴林表示，下一步，蘇州將把工業(yè)園區(qū)的出院管理試點拓展至全市，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程、拓展醫(yī)療機構(gòu)信息共享，提升基層服務(wù)能力，還將探索引入社會公益組織與保險力量，讓這兩場關(guān)乎民生的“健康接力賽”跑得更穩(wěn)、更快。