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心力衰竭（HF）作為多種心血管疾病（CVD）的終末階段，以心室充盈或射血功能障礙為特征，其中左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）是極高危人群，數(shù)據(jù)顯示，HFrEF一年發(fā)生心衰事件的風(fēng)險高達15%，顯著高于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。HFrEF也因高死亡率及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)成為臨床防治重點[1]。近年來，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等藥物不斷應(yīng)用于臨床[1]。

與此同時，維立西呱等新型藥物的出現(xiàn)進一步拓展了心衰治療邊界，尤其是VICTOR和VICTORY兩項臨床研究，為HFrEF全病程管理提供了新的循證依據(jù)?；诖?，醫(yī)學(xué)界心血管頻道特邀寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳曉敏教授結(jié)合最新研究數(shù)據(jù)，深入解讀維立西呱在心衰管理中的價值與前景。

機制創(chuàng)新：維立西呱開啟HFrEF治療的“生命通路”

維立西呱對HFrEF的療效主要源于其對心衰核心致病機制的精準(zhǔn)干預(yù)。陳曉敏教授表示，心衰的發(fā)病機制極其復(fù)雜，從傳統(tǒng)的“金三角”到聯(lián)合應(yīng)用的“新四聯(lián)”方案，盡管心衰的死亡風(fēng)險有所改善，但殘余風(fēng)險仍然較高。從機制層面來講，患者病情惡化且仍有癥狀主要與一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）通路受損有關(guān)[1]。因此，引入sGC刺激劑尤為重要。

“心衰需要多通路聯(lián)合管理，NO-sGC-cGMP通路是心衰中很重要的信號通路?！?b>陳曉敏教授強調(diào)：“sGC刺激劑維立西呱可通過修復(fù)受損的NO-sGC-cGMP通路，給心衰患者帶來舒張血管、降低心臟前后負(fù)荷、改善心肌血管功能等多重獲益。”作為目前唯一獲批用于心衰治療的sGC刺激劑，維立西呱主要通過增加sGC對NO的敏感性，同時不依賴內(nèi)源性NO直接刺激sGC，恢復(fù)cGMP信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[2]，從而在HFrEF全程改善心肌纖維化，改善心肌血管功能，減少死亡；在心衰加重期舒張血管、降低心臟前后負(fù)荷，減少住院。

基于維立西呱獨特的治療機制，在既往的VICTORIA研究中，該藥物展現(xiàn)出明顯的療效優(yōu)勢，數(shù)據(jù)顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱可進一步降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險10%[3]。陳曉敏教授總結(jié)道，這種機制創(chuàng)新讓維立西呱成為心衰治療的“五朵金花”之一，發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的VICTORIA研究也奠定了該藥在心衰加重期患者中的循證地位，同時推動了我國心衰指南的革新。

雙研究共證：構(gòu)建HFrEF全病程“勝利”證據(jù)鏈

2025 年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2025）上公布的VICTOR研究和VICTORY研究為維立西呱在心衰全程管理中的價值提供了更全面的證據(jù)。陳曉敏教授表示，這兩項研究受到了廣泛的關(guān)注，為維立西呱的臨床應(yīng)用增添了堅實的循證依據(jù)，同時也填補了心衰治療的空白。

作為聚焦穩(wěn)定期HFrEF患者的全球多中心III期安慰劑對照RCT研究，VICTOR研究[4]納入6105例患者，其中79%為NYHA II級患者，86%近一年未住院或從未住院。對于該研究陳曉敏教授介紹道，VICTOR研究是對VICTORIA研究的補充，該研究納入的主要是心衰病情相對穩(wěn)定的患者，結(jié)果顯示：即使在充分背景治療的基礎(chǔ)上，維立西呱仍可進一步降低患者死亡風(fēng)險。與安慰劑組相比，維立西呱可降低心血管死亡風(fēng)險17%，全因死亡風(fēng)險16%。其中猝死風(fēng)險下降25%，心衰相關(guān)死亡下降29%。

值得一提的是，看似穩(wěn)定的心衰患者病情其實并不一定穩(wěn)定，這類患者仍然有非常高的死亡風(fēng)險，尤其是猝死風(fēng)險。陳曉敏教授指出，MERIT-HF研究已證實，NYHA II級患者的心源性猝死率在整體死亡中的占比高達64%[5]，盡管臨床癥狀相對“穩(wěn)定”，但患者仍存在顯著的心肌重構(gòu)、左心室擴張及射血分?jǐn)?shù)下降，這些病理改變使其易于發(fā)生快速性室性心律失常，最終導(dǎo)致心源性猝死。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是目前預(yù)防心源性猝死有效的手段，適用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者[6]。然而，ICD植入率在我國仍顯著低于歐美發(fā)達國家。

VICTOR研究驗證了維立西呱對猝死的改善。陳曉敏教授進一步分析道，維立西呱是一種可溶性sGC刺激劑，可通過修復(fù)NO-sGC-cGMP信號通路，增強心肌和血管內(nèi)皮功能，發(fā)揮抗心室重構(gòu)、抗纖維化及抗心律失常作用。鑒于cGMP作為第二信使可調(diào)控鈣穩(wěn)態(tài)、減少心肌細(xì)胞電生理異質(zhì)性[7]，該機制可能解釋其降低心源性猝死的潛在作用。在中國心衰患者ICD植入率較低的背景下，該藥為臨床上無法或不愿植入ICD、但仍有猝死風(fēng)險的患者提供了一個極具有臨床價值的解決方案。

如果說VICTOR研究聚焦“穩(wěn)定期守護”，VICTORY研究則實現(xiàn)了“全病程覆蓋”。陳曉敏教授分析指出，VICTORY研究[8]整合了VICTORIA與VICTOR兩項III期研究數(shù)據(jù)，合計納入超過11000例HFrEF患者，廣泛覆蓋了從心衰加重到穩(wěn)定期不同病程的心衰人群，是目前心衰領(lǐng)域最大樣本量的III期研究分析。結(jié)果顯示：

• 維立西呱可顯著降低心衰住院和心血管死亡復(fù)合終點風(fēng)險9%（p=0.009）（圖1）。

圖1.VICTORY研究主要復(fù)合終點數(shù)據(jù)

• 維立西呱可顯著降低心衰住院風(fēng)險8%（p=0.04），心血管死亡風(fēng)險11%（p=0.02）（圖2）。

圖2.VICTORY研究至首次心衰住院時間、至心血管死亡時間數(shù)據(jù)

• 維立西呱可顯著降低全因死亡風(fēng)險10%（p=0.03）（圖3）。

圖3.VICTORY研究全因死亡風(fēng)險數(shù)據(jù)

VICTORY研究進一步證明了維立西呱在HFrEF心衰患者中的確切獲益，尤其是顯著降低死亡風(fēng)險這一臨床硬終點獲益。陳曉敏教授總結(jié)道，維立西呱的出現(xiàn)為改善HFrEF患者預(yù)后提供了一件有力的“新武器”。

早期聯(lián)用：優(yōu)化策略重塑HFrEF治療格局

心衰的發(fā)生和發(fā)展涉及多種復(fù)雜的病理生理機制，優(yōu)化心衰的治療策略也依賴多種通路多藥聯(lián)合干預(yù)。“傳統(tǒng)的‘金三角’治療方案，如同戰(zhàn)爭中的‘海陸空’三軍，是心衰治療的基本組成部分。在此基礎(chǔ)上，我們又加入了SGLT2i、sGC刺激劑等藥物，這些新治療手段如同現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的“火箭軍”，進一步增強了治療的力度。”陳曉敏教授坦言，“藥物劑量的使用也至關(guān)重要，越接近靶劑量和最大耐受劑量，治療效果越好。因此，飽和式、地毯式的治療策略是我們追求的理想狀態(tài)。”但在實際臨床治療中，由于患者存在多種合并癥、低血壓、高鉀血癥及腎功能不全等原因，治療藥物往往難以滴定至靶劑量，甚至中斷治療，影響了治療效果。

值得關(guān)注的是，既往臨床研究和真實世界研究發(fā)現(xiàn)，維立西呱安全性和耐受性良好。陳曉敏教授結(jié)合實踐經(jīng)驗分析，傳統(tǒng)治療遵循“階梯加藥”模式，然而在臨床實踐中，情況遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。許多患者存在藥物使用的禁忌癥或?qū)δ承┧幬锊荒褪?，多?shù)患者無法達到“四駕馬車”的靶劑量[9,10]——低血壓患者無法耐受ACEI/ARB類藥物，腎功能不全者SGLT2抑制劑使用受限，高鉀血癥患者MRA類藥物使用受限。這種新的治療模式和策略，使得維立西呱在臨床應(yīng)用中具有極高的安全性和耐受性。而維立西呱對血壓影響僅1-2mmHg。維立西呱還不影響血鉀與腎功能，eGFR降至15mL/min/1.73m2仍可使用，完美避開了常見藥物的耐受瓶頸。相比之下，許多其他藥物在eGFR降至30mL/min/1.73m2以下時便無法使用，而SGLT2i在eGFR降至20mL/min/1.73m2以下時也需停用?！皩τ诨A(chǔ)血壓較低的心衰患者，或者那些無法耐受其他藥物的患者，維立西呱可以作為初始治療藥物立即使用，而無需像傳統(tǒng)指南所建議的那樣，逐步依次使用其他藥物。”陳曉敏教授進一步強調(diào)，初始階段就納入維立西呱治療，不僅能改善心功能，還能優(yōu)化心衰治療方案，為其他心衰治療藥物的使用創(chuàng)造有利條件。

陳曉敏教授總結(jié)道，在HFrEF患者治療中，維立西呱的應(yīng)用無需等待“金三角”藥物啟用后再使用，這是HFrEF治療的新策略。該藥物在國內(nèi)已應(yīng)用3年，不僅對腎功能要求最低且不升高血鉀，臨床顯示出良好安全性與耐受性。實踐證明，使用維立西呱后，其還能助力優(yōu)化心衰治療，患者的心功能得到改善，血壓和腎功能也可能隨之好轉(zhuǎn)，為“金三角”等藥物的啟用與劑量提升創(chuàng)造條件。尤其對于腎功能不全、血鉀問題受限的患者，具有不可替代的臨床價值。

小結(jié)

心衰患者面臨高死亡和高猝死風(fēng)險，而我國ICD覆蓋率不足、傳統(tǒng)藥物滴定受限等多重挑戰(zhàn)，使得HFrEF患者的全程管理仍存在局限。維立西呱作為唯一獲批的sGC刺激劑，通過修復(fù)NO–sGC–cGMP通路，為心衰患者帶來多重獲益，同時其耐受性良好，可改善心功能，提高標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物劑量使用率。正如陳曉敏教授所言，維立西呱彌補了心衰治療的空白，為無法或不愿植入ICD的患者提供了可行的藥物方案，推動HFrEF治療邁入多通路、早期聯(lián)用、全程覆蓋的新階段，有望幫助更多心衰患者實現(xiàn)“活得更久、活得更好”。

參考文獻：

[1]杜建平, 等. 心血管病學(xué)進展,2025,46(8):677-681.

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[6]Hayashi M, et al. Circ Res. 2015 Jun 5;116(12):1887-906.

[7]Cortese-Krott, et al. The 11th International Conference on cGMP 2024: recent trends and developments in cGMP research —meeting report. Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol (2025).

[8]Zannad F, et al. Lancet. Published online August 29, 2025.

[9]Savarese G, et al. JACC Heart Fail. 2023 Jan;11(1):1-14.

[10]Malgie J, et al. Eur Heart J. 2025 Jul 1;46(25):2394-2405.

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