10月16日，市新聞辦舉行日照市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“日照暖心保”（第五期）新聞發(fā)布會，介紹“日照暖心保”運(yùn)行情況及第五期產(chǎn)品亮點(diǎn)。

“日照暖心保”保費(fèi)低、參保不設(shè)門檻、不限職業(yè)、帶病可?？少r及高額保障，已連續(xù)推出四期。截至9月底，前四期總參保159.20萬人次，累計(jì)受益1.54萬人次，報(bào)銷1.60億元，平均賠付率達(dá)96.90%?！叭照张谋！痹诎l(fā)揮多重保障梯次減負(fù)、增強(qiáng)抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)、防范因病致貧返貧等方面的作用得到初步體現(xiàn)。

“日照暖心?！辈粩鄡?yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，簡化報(bào)銷流程，在全省率先實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷結(jié)算和免申直賠。參保人員在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)“一站式”直賠，市外就醫(yī)免申直賠，切實(shí)減輕參保人員墊資壓力和跑腿辦理報(bào)銷的負(fù)擔(dān)。今年8月底，根據(jù)全省統(tǒng)一安排，進(jìn)一步優(yōu)化“日照暖心?！碑惖亟Y(jié)算理賠系統(tǒng)，異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一站式”快賠，確保省內(nèi)異地就醫(yī)3天、省外7天賠付到位，不斷提升參保群眾的獲得感、滿意度。

參保繳費(fèi)方式

“日照暖心?！保ǖ谖迤冢┍ＹM(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：0歲—20周歲79元/人/年，21周歲—60周歲109元/人/年，61周歲及以上139元/人/年。同步可選互聯(lián)網(wǎng)門診責(zé)任，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人/年。集中參保期為2025年10月20日至12月31日。待遇保障期為2026年1月1日至12月31日。

產(chǎn)品正式發(fā)布后，市民朋友可通過“日照暖心?！惫俜焦娞?，在線完成信息填報(bào)與保費(fèi)繳納；也可到承保機(jī)構(gòu)指定的線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，在工作人員協(xié)助下辦理參保手續(xù)。職工使用醫(yī)保個人賬戶資金為其直系親屬購買的，可通過承保機(jī)構(gòu)及“日照暖心?！惫娞柊l(fā)布的網(wǎng)上繳費(fèi)平臺申請辦理委托代扣代繳手續(xù)。

“日照暖心?！保ǖ谖迤冢┊a(chǎn)品亮點(diǎn)

“一調(diào)”即保障范圍調(diào)整。刪除第四期責(zé)任一中規(guī)定的“日照市內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算超限價部分按照3倍限價納入”限制條件；異地就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用扣除異地個人首先自付部分后，納入比例由60%提高到85%，納入保障金額進(jìn)一步提高。

在可附加選擇的互聯(lián)網(wǎng)門診責(zé)任中，參保人年齡范圍由“6-65周歲”擴(kuò)大為“6周歲及以上”，互聯(lián)網(wǎng)指定病癥由原定的212種調(diào)整為849種，藥品由原定的1802種調(diào)整為2020種；每人每年最高報(bào)銷額度由6000元調(diào)整為12000元；賠付比例由75%調(diào)整為80%；單次最高賠付500元；每人每月最多報(bào)銷2次。

“一增”即特定高額藥品和罕見病藥品（特殊食品）目錄擴(kuò)增。新增10種特定高額藥品和6種罕見病藥品，目錄范圍擴(kuò)充至45種，并根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整適時動態(tài)調(diào)整。新增藥品適應(yīng)癥涵蓋胰腺癌、白血病、肺癌、子宮內(nèi)膜癌以及短腸綜合征等15種惡性腫瘤和罕見病，病種保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

“一提”即報(bào)銷比例提高。對于連續(xù)參保第四、五期“日照暖心?！?，且未發(fā)生過報(bào)銷的參保人員，第五期分段報(bào)銷比例提高2個點(diǎn)；對于連續(xù)參保第三、四、五期“日照暖心?！?，且從未發(fā)生過報(bào)銷的，第五期分段報(bào)銷比例提高5個點(diǎn)；對于連續(xù)五期參保，且從未發(fā)生過報(bào)銷的，第五期分段報(bào)銷比例提高8個點(diǎn)。鼓勵群眾連續(xù)參保。

“一優(yōu)”即保費(fèi)優(yōu)待。對于家庭團(tuán)單給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，父母均已參?！叭照张谋！保ǖ谖迤冢┑?，其未成年子女參保按照10元/人/年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。享受該優(yōu)惠政策的未成年子女人數(shù)每團(tuán)單不超過3名。同時，繼續(xù)執(zhí)行新生兒和退役軍人參保的優(yōu)待保障措施。待遇保障期內(nèi)出生、按時參加日照市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒，且其父母均已參?！叭照张谋！保ǖ谖迤冢猿錾掌鹈饫U費(fèi)自動享受相應(yīng)保險(xiǎn)待遇。待遇保障期內(nèi)，按時參加日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并購買“日照暖心?！保ǖ谖迤冢┑漠?dāng)年退役軍人，自購買之日起即可享受相應(yīng)待遇。

“日照暖心保”（第五期）在減輕市民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升保障水平方面發(fā)揮哪些作用？

作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，“日照暖心保”運(yùn)行近四年來，更好滿足了群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，減輕了參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了更好提升“日照暖心?！钡谋Ｕ瞎δ?，市醫(yī)保局充分總結(jié)前四期運(yùn)行情況，進(jìn)一步優(yōu)化保障方案，“日照暖心保”（第五期）主要在以下三個方面持續(xù)增強(qiáng)參保群眾的獲得感和安全感：

一是群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。異地就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用扣除異地個人首先自付部分后，納入比例由60%提高到85%，納入金額更高、保障能力更強(qiáng)。同時，豐富了互聯(lián)網(wǎng)門診責(zé)任，花30元就能享受到800余種病癥的線上問診、2000余種藥品報(bào)銷，賠付比例由75%提高到80%，每年最多可以報(bào)銷24次、報(bào)銷額度由6000元提高到12000元。

二是病種保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。“日照暖心保”（第五期）擴(kuò)大了特定高額藥品和罕見病藥品（特殊食品）目錄范圍，新增了16種特定高額藥品和罕見病藥品，適應(yīng)癥包含胰腺癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、視神經(jīng)脊髓炎等9種惡性腫瘤和6種罕見病，病種保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，惠及更多患者。

三是保障服務(wù)措施進(jìn)一步優(yōu)化。推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，不僅要“保得住”，更要“保得好”。“日照暖心?！保ǖ谖迤冢┰诜?wù)上深度銜接基本醫(yī)保系統(tǒng)，市民參保時不用重復(fù)提交醫(yī)保證明，報(bào)銷時無需手動上傳報(bào)銷憑證。優(yōu)化“日照暖心?！碑惖亟Y(jié)算理賠系統(tǒng)，確保省內(nèi)異地就醫(yī)3天、省外7天賠付到位，減輕群眾墊資壓力和“多跑腿、交材料”報(bào)銷的麻煩。通過“日照暖心?！蔽⑿殴娞柣ヂ?lián)網(wǎng)門診免費(fèi)提供線上問診服務(wù)，小病小痛不用跑醫(yī)院，線上就能配藥到家，這既是對醫(yī)?！氨憬莘?wù)”的延伸，也讓市民感受到“保障就在身邊”的安心。

總的來說，“日照暖心保”（第五期）是我市醫(yī)療保障體系的重要組成，希望讓參保群眾“大病有兜底、小病更便捷、負(fù)擔(dān)再減輕”，讓每一位日照市民都能感受到醫(yī)療保障帶來的民生溫度。

作為“日照暖心?！钡谋O(jiān)督單位，日照金融監(jiān)管分局將重點(diǎn)從哪些方面開展監(jiān)督工作，確保監(jiān)督實(shí)效，真正維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益？

“日照暖心保”是日照市一項(xiàng)惠民、便民、利民的重大民生工程，是踐行金融工作政治性、人民性，適應(yīng)地方醫(yī)療保障需求的有益探索，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義和積極作用。日照金融監(jiān)管分局作為國家金融監(jiān)督管理總局的派出機(jī)構(gòu)，將充分發(fā)揮好監(jiān)督管理職能依法依規(guī)對“日照暖心?！表?xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，全流程、多維度、強(qiáng)協(xié)同構(gòu)建閉環(huán)監(jiān)督體系，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

一是聚焦產(chǎn)品合規(guī)性，從源頭筑牢監(jiān)督防線。針對“日照暖心?！保ǖ谖迤冢﹨⒈７桨?，日照金融監(jiān)管分局已嚴(yán)格審核各保險(xiǎn)公司上報(bào)的《精算意見書》《法律意見書》和《授權(quán)書》；核查保障責(zé)任的合規(guī)性，校驗(yàn)保費(fèi)定價的合理性；確?！耙允斩ㄖА⒈１疚⒗钡慕?jīng)營原則落到實(shí)處。在即將開始的參保期內(nèi)，日照金融監(jiān)管分局將指導(dǎo)各保險(xiǎn)主體依法合規(guī)開展“日照暖心?！钡男麄鞴ぷ?，堅(jiān)決杜絕在銷售過程中出現(xiàn)不實(shí)宣傳、虛假承諾等誤導(dǎo)行為。另外，日照金融監(jiān)管分局還將致力于營造“日照暖心保”產(chǎn)品良好的發(fā)展環(huán)境，推動承保機(jī)構(gòu)自覺維護(hù)市場秩序，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。

二是緊盯報(bào)銷服務(wù)規(guī)范性，打通監(jiān)督“最后一公里”。在市醫(yī)保局的指導(dǎo)下，“日照暖心?！币呀?jīng)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，市內(nèi)就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“出院即結(jié)算”，異地就醫(yī)按照省醫(yī)保局“免申直賠”要求的時限進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，報(bào)銷服務(wù)水平持續(xù)優(yōu)化提升。下一步，日照金融監(jiān)管分局將重點(diǎn)督導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)不斷提升“日照暖心保”客戶服務(wù)水平，暢通糾紛調(diào)處渠道，對于參保人的合理訴求，本著從實(shí)、從嚴(yán)、從快的原則依法進(jìn)行處理，對于承保機(jī)構(gòu)不擔(dān)責(zé)、不作為的情況將依規(guī)查處。

三是強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)督，形成保障合力。日照金融監(jiān)管分局將與市醫(yī)保局建立“月會商、季通報(bào)”機(jī)制：每月共享參保數(shù)據(jù)、報(bào)銷數(shù)據(jù)，多渠道開展線上線下抽查，深入社區(qū)、醫(yī)院了解群眾實(shí)際體驗(yàn)，收集參保、報(bào)銷中的問題建議。同時，暢通群眾監(jiān)督渠道，對參保群眾反映的問題，日照金融監(jiān)管分局將督促保險(xiǎn)公司5個工作日內(nèi)核實(shí)處理并反饋結(jié)果。此外，還會開展服務(wù)質(zhì)量評估，評估結(jié)果將與共保體的年度考核掛鉤，對服務(wù)差、違規(guī)問題多的承保機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)采取約談、通報(bào)批評、調(diào)整共保份額等措施，切實(shí)以嚴(yán)格監(jiān)督倒逼服務(wù)提升，切實(shí)保障參保人的合法權(quán)益，為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。

人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司作為“日照暖心?！表?xiàng)目的主承保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、共保體公司的代表，今年保險(xiǎn)公司能夠?yàn)閰⒈Ｈ罕娞峁┦裁礃拥谋ｋU(xiǎn)服務(wù)呢？

人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司作為“日照暖心?！表?xiàng)目的主承保險(xiǎn)公司、共保體公司代表，已連續(xù)4年承擔(dān)了項(xiàng)目咨詢、承保、報(bào)銷等工作。人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司將繼續(xù)密切協(xié)同共保體其他公司，深入踐行“金融為民”的服務(wù)理念，齊心協(xié)力把“日照暖心?！边@一普惠性民生事業(yè)做實(shí)做細(xì)做優(yōu)，針對“日照暖心?！保ǖ谖迤冢?，人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司重點(diǎn)做了如下工作：

一是共保體再優(yōu)化、再升級，服務(wù)能力進(jìn)一步提升。在市醫(yī)保局的指導(dǎo)下、日照金融監(jiān)管分局的監(jiān)督下，“日照暖心?！保ǖ谖迤冢┕脖ｓw于2025年6月份重新招標(biāo)，由人保財(cái)險(xiǎn)作為主承保公司，聯(lián)合太平財(cái)險(xiǎn)、中國人壽、太平洋財(cái)險(xiǎn)、國壽財(cái)險(xiǎn)和平安財(cái)險(xiǎn)等5家保險(xiǎn)公司形成共保體共同承保。新的共保體由日照保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)保費(fèi)規(guī)模大、服務(wù)能力強(qiáng)的公司組成，服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)覆蓋日照市各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ罕娞峁└尤轿蝗鞒痰姆?wù)；同時，針對農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)，共保體公司將提供群眾“家門口”服務(wù)，從參保登記到報(bào)銷服務(wù)，工作人員可協(xié)助完成材料整理與提交，解決農(nóng)村群眾“線上操作難”問題；人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司還提供7*24小時線上客服和400-677-0633熱線電話，無論是報(bào)銷疑問、參保咨詢還是投訴建議，都能得到即時回應(yīng)，避免“找不到人、問不清事”。

二是報(bào)銷再提速、再提質(zhì)，服務(wù)質(zhì)效進(jìn)一步提升。人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)保局“山東省惠民保異地免申直賠”政策要求及市醫(yī)保局相關(guān)免申直賠工作部署，聯(lián)合第三方平臺不斷升級優(yōu)化一站式結(jié)算系統(tǒng)，報(bào)銷效率得到顯著提升。當(dāng)前已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地一般患者出院后3天（T+3）內(nèi)完成報(bào)銷，跨省異地一般患者出院后7天（T+7）內(nèi)完成報(bào)銷；人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司通過不拖賠、不惜賠，真正實(shí)現(xiàn)讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿，進(jìn)一步提升參保人的獲得感和幸福感。

三是增值服務(wù)增品、擴(kuò)面，暖心服務(wù)融入市民日常生活。為讓市民感受到“參保即享實(shí)惠”，今年人保財(cái)險(xiǎn)日照市分公司為參保人提供更多服務(wù)體驗(yàn)，延續(xù)提供健康管理類的增值服務(wù)，如專屬體檢優(yōu)惠套餐，藥店專屬100元購藥優(yōu)惠券；免費(fèi)潔牙等服務(wù)；增加中醫(yī)養(yǎng)生包、專家門診預(yù)約等服務(wù)。此外，重磅新增深度融合日照地域特色的文旅與運(yùn)動權(quán)益，如萬平口空中漂流等六項(xiàng)文旅項(xiàng)目，羽毛球、籃球、射箭、健身套餐等多項(xiàng)運(yùn)動權(quán)益，將健康保障與品質(zhì)生活服務(wù)精準(zhǔn)銜接，更顯“暖心”溫度與城市特色優(yōu)勢。讓參保人從健康守護(hù)延伸至生活體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“一份保障，多重享受”的增值體驗(yàn)，切實(shí)提升保費(fèi)的實(shí)際價值。

來源：日照日報(bào)

編輯：張珊

審校：彭婷

值班主任：王宗敏

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