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創(chuàng)新藥物領(lǐng)航，成人CAP的診療策略正迎來重要轉(zhuǎn)折，下一步，該怎么走？

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）作為我國(guó)常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一[1]，其中重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是導(dǎo)致死亡的主要原因。我國(guó)一項(xiàng)大型CAP調(diào)查顯示，SCAP在CAP中占比為20.05%，其30天病死率約為27%，甚至高于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）22.3%的院內(nèi)病死率[2]。

值得注意的是，CAP病死率隨年齡增加而升高[3]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，CAP的發(fā)病人數(shù)與相關(guān)死亡人數(shù)預(yù)計(jì)將持續(xù)增加，進(jìn)一步加重社會(huì)與醫(yī)療系統(tǒng)的疾病負(fù)擔(dān)[4]。與此同時(shí)，長(zhǎng)期廣泛使用抗菌藥物導(dǎo)致CAP病原譜持續(xù)演變，耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，為臨床治療帶來多重挑戰(zhàn)?？上驳氖?，近年來抗菌藥物研發(fā)取得重要進(jìn)展，多個(gè)新型藥物陸續(xù)進(jìn)入臨床，其中首個(gè)可全身應(yīng)用的人用截短側(cè)耳素類抗菌藥物——來法莫林的出現(xiàn)，為CAP治療提供了全新選擇。

在此背景下，未來CAP臨床路徑將如何演變？本期我們特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰教授，以及廣東省第二人民醫(yī)院梅清華教授，以多學(xué)科視角，共同探討CAP的診治現(xiàn)狀與發(fā)展方向。

挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存，難治性CAP診療優(yōu)化的要點(diǎn)是什么？

復(fù)雜CAP病情多集中于高齡人群，其診療難度顯著高于普通CAP患者。王貴強(qiáng)教授指出，老年CAP作為難治性CAP的典型代表，具有以下四方面臨床特征：

• 臨床癥狀不典型：常表現(xiàn)為隱匿起病、以乏力、納差等非特異性癥狀為主，易延誤診斷，進(jìn)而迅速發(fā)展為重癥肺炎并遺留后遺癥[1]。
  

• 致病菌復(fù)雜：除肺炎鏈球菌、肺炎支原體等常見致病菌外，合并基礎(chǔ)疾病或近期有住院史的老年患者還需高度警惕革蘭陰性桿菌等非常見致病菌感染。

• 臟器功能減退：老年人肝腎功能下降，藥物相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。
  

• 易發(fā)生并發(fā)癥：老年CAP易快速惡化，累及多臟器功能，增加重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

“傳統(tǒng)病原檢測(cè)方式的局限、日益嚴(yán)峻的耐藥形式，以及老年等特殊人群的藥物選擇受限，使得這類難治性CAP的治療更為復(fù)雜?！泵非迦A教授進(jìn)一步解析道。當(dāng)前，我國(guó)非腦膜炎肺炎鏈球菌與肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率分別達(dá)90%以上以及80%以上[3]。此外，部分喹諾酮類藥物存在引發(fā)QT間期延長(zhǎng)等安全性風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者中尤為值得關(guān)注[3]。

對(duì)此，胡必杰教授提出“精準(zhǔn)與廣譜并重”的治療策略：一方面推薦早期開展快速的病原學(xué)診斷，為目標(biāo)治療提供依據(jù)；另一方面，在致病菌未明階段，經(jīng)驗(yàn)性治療需更為廣譜，可覆蓋當(dāng)?shù)厝缜嗝顾啬退幏窝祖溓蚓痛蟓h(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體等常見耐藥菌。綜上，以老年CAP為代表的難治性CAP患者，亟需引入更多兼顧療效與安全性、且符合臨床實(shí)際需求的新型抗菌藥物，以突破當(dāng)前的治療困境。

診療有道，病情評(píng)估與診斷能力的提升是前進(jìn)基石

針對(duì)上述挑戰(zhàn)，在診斷層面，胡必杰教授率先指出，“CAP診斷首先需要厘清兩個(gè)基本問題：一是鑒別是否為感染性肺炎；二是準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度。”在臨床實(shí)踐中，可借助CURB-65評(píng)分等工具進(jìn)行快速風(fēng)險(xiǎn)分層，并結(jié)合C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物及胸部影像學(xué)檢查，為鑒別診斷提供依據(jù)。

緊接著，胡必杰教授強(qiáng)調(diào)：“確立肺炎診斷后，病原學(xué)評(píng)估就成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！蓖踬F強(qiáng)教授對(duì)此表示認(rèn)同，認(rèn)為：“提升抗菌藥物合理使用水平，關(guān)鍵在于強(qiáng)化病原診斷能力。”

“臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學(xué)特征、病灶分布及患者抗菌藥物使用史進(jìn)行初步病原推斷，對(duì)曾有抗菌藥物暴露的患者需警惕耐藥菌感染。與此同時(shí)，PCR、二代測(cè)序等分子診斷技術(shù)的應(yīng)用，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的局限，為CAP的快速病原識(shí)別提供了重要支持?！焙亟芙淌诮o出指導(dǎo)。

在具體檢測(cè)路徑方面，王貴強(qiáng)教授進(jìn)行了梳理：

• 群體性發(fā)病病例：需重點(diǎn)排查呼吸道病毒、支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等。

• 初始療效不佳者：建議開展血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，并針對(duì)呼吸道病毒等進(jìn)行定向篩查。
  

• 合并支氣管擴(kuò)張等肺部基礎(chǔ)疾病者：需加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)。
  

• 合并胸腔積液的肺炎患者：需通過胸水病原學(xué)檢測(cè)排查結(jié)核、腫瘤等可能。
  

• 重癥、治療失敗、免疫缺陷等特殊人群：盡早開展深部呼吸道樣本采集。

“檢測(cè)后，病原學(xué)結(jié)果的臨床解讀至關(guān)重要，陽性發(fā)現(xiàn)并不等同于致病菌，必須結(jié)合患者具體情況進(jìn)行綜合判斷。”王貴強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)道。據(jù)其介紹，北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)了病原宏基因組測(cè)序（mNGS）、病原靶向測(cè)序（tNGS）等檢測(cè)，由感染科醫(yī)生出具診斷報(bào)告，顯著提升了二代測(cè)序技術(shù)等檢測(cè)手段的臨床應(yīng)用價(jià)值與規(guī)范水平。

因此，兩位教授一致認(rèn)為：“在CAP的全程管理中，無論患者情況如何變化，病情評(píng)估與病原診斷始終是支撐治療決策的兩大基石。”

First in class，來法莫林引領(lǐng)CAP邁入精準(zhǔn)、高效抗菌新階段

針對(duì)難治性CAP的治療，來法莫林的出現(xiàn)，為當(dāng)前的治療困境帶來了全新、優(yōu)效選擇。梅清華教授首先從其創(chuàng)新性切入，指出：“來法莫林是20年來首個(gè)治療CAP的全新類別抗菌藥物，即截短側(cè)耳素類藥物，是非常難得的first in class?！?/p>

來法莫林通過化合物三環(huán)骨架發(fā)揮作用，可選擇性結(jié)合細(xì)菌核糖體50S亞基23S rRNA的肽基轉(zhuǎn)移酶中心（PTC）的A和P位點(diǎn)，阻止tRNA的正確定位，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成[5]。多項(xiàng)III期臨床研究證實(shí)，其療效與安全性表現(xiàn)優(yōu)異，均非劣效于CAP經(jīng)典治療藥物莫西沙星[5]?！捌洫?dú)特的作用機(jī)制帶來了多重臨床價(jià)值?！泵非迦A教授解析道。

• 廣譜抗菌活性：對(duì)CAP常見致病菌乃至耐藥菌（如青霉素耐藥肺炎鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）保持強(qiáng)效活性[5]。
  

• 低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，改善耐藥環(huán)境：獨(dú)特的雙位點(diǎn)結(jié)合機(jī)制使來其不易與其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥，不易誘導(dǎo)耐藥[5]。
  

• 安全性良好，便捷用藥：腎功能不全患者（包括血液透析患者）無需調(diào)整劑量。輕中度肝功能不全患者靜脈給藥無需調(diào)整劑量，其中輕度肝功能不全患者無需調(diào)整片劑劑量[5]。
  

• 療程縮短，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：傳統(tǒng)方案療程多在2周及以上，而來法莫林療程僅為5~7天[1] （口服片劑5天，靜脈注射7天）；同時(shí)，來法莫林的雙劑型可有效支持患者從靜脈給藥快速轉(zhuǎn)為口服治療，有助于縮短住院周期，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

“來法莫林的加入，拓寬了臨床醫(yī)生的抗菌藥選擇面，其廣譜低耐藥的特點(diǎn)，帶來多重獲益。”胡必杰教授評(píng)價(jià)道。王貴強(qiáng)教授則從臨床需求角度補(bǔ)充道：“臨床確實(shí)亟需這類速效，安全的抗菌藥物，以改善患者預(yù)后的同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。未來還需要通過進(jìn)一步研究，不斷挖掘其臨床優(yōu)勢(shì)?！?/p>

最后，梅清華教授從藥學(xué)管理角度進(jìn)行了總結(jié)與展望，“任何新藥都具雙面性。為使來法莫林等新型抗菌藥物的價(jià)值得以長(zhǎng)久發(fā)揮，我們必須從加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)、推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作、建立完善用藥監(jiān)測(cè)體系等多方面協(xié)同推進(jìn)，科學(xué)合理地應(yīng)用這些好藥，最大限度地延長(zhǎng)其生命周期。”

小結(jié)

來法莫林憑借創(chuàng)新機(jī)制、卓越的臨床價(jià)值和便捷的用藥體驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供了重要的新武器。未來，在以來法莫林為代表的創(chuàng)新療法與快速精準(zhǔn)診斷技術(shù)融合發(fā)展的推動(dòng)下，一個(gè)更高效、更精準(zhǔn)的CAP診療新格局正在形成。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì), 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì), 呂傳柱, et al. 急診成人社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)藥協(xié)同管理抗菌治療指南 [J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2025, 45(6): 461-470.
[2]蘇欣, 賀彬嬋. 重癥肺炎快速精準(zhǔn)診斷：SCAP與HAP/VAP的同與不同 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2025, 48(9): 811-814.
[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)急診?？漆t(yī)聯(lián)體, 北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 急診成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南（2024年版） [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2025, 34(3): 300-317.
[4]Fan G, Zhou Y, Zhou F, et al. The mortality and years of life lost for community-acquired pneumonia before and during COVID-19 pandemic in China [J]. (2666-6065 (Electronic)).
[5]蘇佳純, 黃海輝. 新型口服和靜脈用截短側(cè)耳素——來法莫林在社區(qū)獲得性肺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值 [J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2025, 25(2): 233-240.

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