醫(yī)脈通-臨床病例平臺

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病例資料

41歲女性，代訴“突發(fā)人事不省2h”就診。

既往5天前上感發(fā)熱史、1天前意識障礙進(jìn)展；體溫38.0℃，脈搏128次 /min，呼吸24次/min，血壓156/88mmHg，SaO? 90%，淺昏迷（GCS 8 分），雙肺濕啰音；

血常規(guī)：白細(xì)胞23.35×10?/L，粒細(xì)胞20.04×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.80%

降鈣素原：2.09ng/ml

影像學(xué)：頭顱CT示右顳葉低密度影；胸部CT示雙肺感染

血氣分析：pH 7.346，PCO? 45.0mmHg，PO? 54mmHg，SaO? 86%（Ⅰ型呼吸衰竭）

初步診斷：重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、腦梗死？顱內(nèi)感染。

初始治療：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南+萬古霉素抗感染，咪達(dá)唑倫控制抽搐。

?初始選擇“美羅培南+萬古霉素”廣譜抗感染方案，是否符合重癥感染的診療原則？

?患者GCS評分8分且合并Ⅰ型呼吸衰竭，氣管插管的時機(jī)選擇是否合理？對于此類意識障礙合并肺部感染的患者，呼吸支持的個體化決策要點有哪些？

診斷修正與針對性治療階段

關(guān)鍵檢查：入院6小時腰椎穿刺示腦脊液微黃渾濁，紅細(xì)胞600×10?/L，白細(xì)胞40×10?/L，淋巴細(xì)胞比例80%，糖及氯化物正常。

追問病史，患者5d前有上呼吸道感染病史，當(dāng)時有發(fā)熱，在街道診所口服藥物治療（具體藥物不詳），1d前有胡言亂語，逐漸意識障礙。

診斷修正：擬診病毒性腦炎。

治療調(diào)整：甘露醇125ml q12h 脫水降顱壓，阿昔洛韋抗病毒，甲基強(qiáng)的松龍80mg/d抗炎。

?這里的診斷及治療，你的想法是？

病情惡化：入院第2天突發(fā)雙側(cè)瞳孔不等大（左2mm/右5mm），對光反射消失，復(fù)查頭顱CT示右大腦半球廣泛低密度影（缺血伴腦水腫），診斷右側(cè)腦疝形成。

手術(shù)干預(yù)：轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科后行“ICP 監(jiān)測置入+大骨瓣開顱+右顳極切除+去骨瓣減壓+氣管切開術(shù)”，術(shù)前ICP 33mmHg，術(shù)中見腦組織魚肉樣腫脹，縫皮時ICP 15-18mmHg。

結(jié)合患者病史、腦脊液檢查情況、頭腦CT等檢查，予調(diào)整方案：使用阿昔洛韋每天30mg/Kg即500mg，1次/8h靜脈點滴；甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d（3d后逐步減量），靜脈滴注大劑量人免疫球蛋白20g/d；丙戊酸鈉控制癲癇，及其對癥支持治療。

術(shù)后第2天，患者左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射消失；右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光反射消失。頭眼反射、眼心反射等腦干反射消失。術(shù)后第4天凌晨患者ICP上升至37mmHg，雙側(cè)瞳孔固定散大，直徑約6mm，對光反射消失，自主呼吸微弱。術(shù)后第5天夜間，患者ICP上升至50～65mmHg之間，自主呼吸消失。術(shù)后第12天，患者死亡。

歡迎討論

患者在抗病毒、脫水治療后仍快速進(jìn)展為腦疝，可能的原因是什么？是否有可優(yōu)化的診療流程可能改善預(yù)后？

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