胃食管反流病（GERD）是消化科常見病，我國成人患病率約 5.7%~18.3%，以反酸、燒心為典型癥狀，長期反復(fù)發(fā)作可致食管炎、Barrett食管甚至腺癌。藥物治療是GERD管理的核心，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度（非糜爛性、糜爛性、難治性）選擇抑酸、促動力或黏膜保護(hù)藥物，同時兼顧療效與安全性監(jiān)測。本文系統(tǒng)梳理五類GERD治療藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范，為個體化用藥提供參考。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：GERD一線抑酸藥物

作用機(jī)制：不可逆抑制胃壁細(xì)胞H?-K?-ATP酶（質(zhì)子泵），阻斷胃酸分泌最后環(huán)節(jié)，抑酸強(qiáng)度強(qiáng)、持續(xù)時間長（12~24 h）。

表1 代表藥物及用法用量

注：qd為每日一次，bid為每日兩次；eGFR為腎小球濾過率

優(yōu)缺點(diǎn)：

? 優(yōu)點(diǎn)：糜爛性食管炎愈合率高（8周愈合率達(dá)80%~90%），可有效緩解反流癥狀；

? 缺點(diǎn)：起效較慢（需3~5 d達(dá)穩(wěn)態(tài)抑酸效果），長期使用可能引發(fā)副作用。

監(jiān)測要點(diǎn)：

1.短期（8~12周）治療：重點(diǎn)監(jiān)測癥狀緩解情況（如燒心頻次減少＞50% 為有效）；

2.長期（＞12周）治療：

? 每6~12個月檢測血清維生素B12（抑酸致吸收障礙）、血清鎂（低鎂血癥風(fēng)險，表現(xiàn)為乏力、心律失常）；

? 老年患者或合并骨質(zhì)疏松者，每12個月檢測骨密度（抑酸可能增加骨折風(fēng)險，需補(bǔ)充鈣劑 + 維生素 D）；

3.藥物相互作用：與氯吡格雷聯(lián)用需謹(jǐn)慎（奧美拉唑可能降低其抗血小板活性，優(yōu)先選泮托拉唑）。

鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）：難治性GERD新選擇

作用機(jī)制：通過競爭性結(jié)合質(zhì)子泵K?結(jié)合位點(diǎn)，直接抑制胃酸分泌，起效快（30 min內(nèi)）、抑酸持久（24 h抑酸率＞90%），且不受 CYP2C19基因多態(tài)性影響。

代表藥物與用法用量：

? 富馬酸伏諾拉生：常規(guī)劑量20 mg qd，餐前或餐后服用均可（食物不影響吸收）；

? 難治性GERD（PPI療效不佳者）：可增至40 mg qd，療程不超過8周（長期安全性數(shù)據(jù)有限）。

優(yōu)缺點(diǎn)：

? 優(yōu)點(diǎn)：對PPI耐藥或不耐受者有效，夜間酸突破發(fā)生率低（僅5%~10%，PPI為20%~30%）[夜間酸突破是指患者在規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑治療期間，夜間（通常指當(dāng)晚22:00至次日早上6:00）胃內(nèi)pH值小于4.0且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象。]；

? 缺點(diǎn)：價格較高，尚無兒童用藥數(shù)據(jù)。

監(jiān)測要點(diǎn)：

1.肝功能監(jiān)測：輕度肝損傷（Child-Pugh A級）無需調(diào)整，中度肝損傷（B級）劑量減半（10 mg qd），重度肝損傷（C級）禁用；

2.不良反應(yīng)監(jiān)測：常見腹瀉（發(fā)生率約4%）、便秘（3%），無需停藥，對癥處理即可；

3.特殊人群：孕婦、哺乳期婦女慎用（動物實驗顯示胚胎毒性，無人體數(shù)據(jù)）。

H?受體拮抗劑（H?RA）：輔助抑酸與夜間酸突破治療

作用機(jī)制：競爭性阻斷胃壁細(xì)胞H?受體，抑制基礎(chǔ)胃酸及食物刺激的胃酸分泌，抑酸強(qiáng)度弱于PPI，作用持續(xù)時間 6~8 h。

表2 代表藥物及用法用量

注：bid為每日兩次；eGFR為腎小球濾過率

優(yōu)缺點(diǎn)：

? 優(yōu)點(diǎn)：價格低廉，起效快（1 h內(nèi)），適合輕中度GERD或夜間酸突破（PPI晚餐前服用，睡前加用H?RA）；

? 缺點(diǎn)：連續(xù)使用2周后易產(chǎn)生耐藥性（抑酸效果下降50%），不適用于重度GERD。

監(jiān)測要點(diǎn)：

1.腎功能監(jiān)測：肌酐清除率＜30 ml/min 者，劑量需減半（如法莫替丁 10 mg bid），避免藥物蓄積；

2.藥物相互作用：西咪替丁抑制CYP450酶，與華法林、苯二氮?類聯(lián)用需調(diào)整劑量；

3.不良反應(yīng)監(jiān)測：罕見心動過緩、肝功能異常，出現(xiàn)乏力、黃疸時需停藥復(fù)查。

促動力藥：抑酸治療的輔助選擇

作用機(jī)制：通過增強(qiáng)食管下括約肌壓力（LES）、促進(jìn)胃排空，減少反流頻率，不直接抑酸，需與抑酸藥聯(lián)用。

代表藥物與用法用量：

1.莫沙必利：5 mg tid，餐前15~30 min服用，通過激動5-HT?受體促進(jìn)胃腸動力；

2.多潘立酮：10 mg tid，餐前15~30 min服用，阻斷多巴胺D?受體加速胃排空；

3.伊托必利：50 mg tid，餐前15~30 min服用，兼具促動力與輕度抑膽堿作用。

優(yōu)缺點(diǎn)：

? 優(yōu)點(diǎn)：可改善GERD患者“餐后飽脹”“噯氣”等非典型癥狀；

? 缺點(diǎn)：單獨(dú)使用無效，多潘立酮存在潛在心臟毒性（延長QT間期）。

監(jiān)測要點(diǎn)：

1.多潘立酮使用：

? 每日最大劑量不超過30 mg，避免與紅霉素、氟康唑等延長QT間期藥物聯(lián)用；

? 老年患者（＞60歲）或心臟病史者，用藥前需查心電圖（排除QT間期延長）；

2.不良反應(yīng)處理：莫沙必利可能致腹瀉，伊托必利偶發(fā)腹痛，癥狀嚴(yán)重時需換用其他藥物。

黏膜保護(hù)劑：物理屏障與黏膜修復(fù)輔助

作用機(jī)制：在食管、胃黏膜表面形成保護(hù)膜，減少胃酸/胃蛋白酶對黏膜的損傷，部分藥物兼具促進(jìn)黏膜修復(fù)作用。

代表藥物與用法用量：

1.硫糖鋁：1 g qid，餐前1 h及睡前服用，在酸性環(huán)境下形成凝膠狀保護(hù)層；

2.瑞巴派特：100 mg tid，餐后服用，促進(jìn)黏膜前列腺素合成，加速糜爛愈合；

3.替普瑞酮：50 mg tid，餐后服用，增強(qiáng)黏膜屏障功能，適用于合并胃炎的GERD患者。

優(yōu)缺點(diǎn)：

? 優(yōu)點(diǎn)：安全性高，可緩解 “胸骨后灼痛” 等黏膜刺激癥狀；

? 缺點(diǎn)：起效慢，需與抑酸藥聯(lián)用，不能單獨(dú)控制反流。

監(jiān)測要點(diǎn)：

1.硫糖鋁使用：

? 腎功能不全者慎用（鋁劑可能蓄積致骨?。B續(xù)使用不超過8周；

? 與PPI間隔2 h服用（避免影響PPI吸收）；

2.不良反應(yīng)監(jiān)測：硫糖鋁易致便秘，可聯(lián)合乳果糖緩解；瑞巴派特偶發(fā)皮疹，停藥后可恢復(fù)。

臨床用藥策略總結(jié)

表3 胃食管反流病治療藥物策略總結(jié)