新政為“零報銷”人群提供激勵措施，對斷繳增加了約束

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/國務(wù)院新聞辦公室官網(wǎng)

醫(yī)保的待遇又有變化了。2024年8月1日下午，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）。

在政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波介紹，《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利，進一步放寬放開參保的戶籍限制，擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)。

其中最引人注意的，就是圍繞鼓勵居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保的激勵和限制措施。

“從《指導(dǎo)意見》的內(nèi)容來看，就是要通過各種措施和政策鼓勵公眾持續(xù)參加基本醫(yī)療保險，并減少參保中斷的情況，用制度保證連續(xù)繳費的群眾受益，提升醫(yī)保基金可持續(xù)性，保障全民參保?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說。

No.1連續(xù)參保，有獎勵

此次政策調(diào)整專門為“零報銷”人群提供激勵措施。

《指導(dǎo)意見》提出，自2025年起，當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。原則上每次提高限額均不低于1000元。

大病保險，是指當(dāng)醫(yī)療費用超過普通醫(yī)保的報銷限額時,對超出部分進行二次報銷。大病保險最高限額各地不同，以石家莊為例，居民醫(yī)保大病保險年度支付最高限額為30萬元。也就是在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，當(dāng)年居民個人自付費用超過13400元就啟動大病保險。按新政計算，2025年參加醫(yī)保且零報銷的居民，2026年大病保險的報銷限額將上升，不低于30.1萬元，可逐年累加。

居民醫(yī)保連續(xù)參保也是同樣的獎勵。自2025年起，對連續(xù)參保滿四年的居民，之后每連續(xù)參保一年，大病保險最高支付限額也可適當(dāng)提高，當(dāng)發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的激勵額度清零。相應(yīng)地，斷保人員再參保的，則可能降低大病保險最高支付限額。

激勵政策設(shè)置了上限。連續(xù)參保激勵和零報銷的激勵的累積提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%，如石家莊居民大病保險激勵政策，封頂線也就不能超過36萬元。不過，北京、南京、黑龍江等地因此前已經(jīng)取消了居民大病保險的封頂線，此次無變化。

之所以著墨于大病保險，還在于“基本醫(yī)保的保障重點還是大病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，保障災(zāi)難性衛(wèi)生支出，所以在這方面設(shè)置激勵還是回歸保險本質(zhì)。”朱銘來說。

此前各地探索過一些鼓勵連續(xù)參保的政策，提升醫(yī)保報銷比例是方式之一。2024年起，甘肅省蘭州市對連續(xù)參保人員予以獎勵，繳費年限每增一年，住院報銷比例提高1%，累計提高比例不超過5%。

2022年初，四川省巴中市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策就提出，對連續(xù)參保達(dá)一定年限，未報銷過當(dāng)年住院費用的，提高當(dāng)年首次報銷住院醫(yī)保報銷比例。連續(xù)參保第四年提高1%，第五年提高2%，第六年及以上提高3%。

再如天津醫(yī)保，擬采取的是提高門診報銷上限。2023年天津醫(yī)保局一份征求意見稿顯示，擬建立連續(xù)參保繳費激勵機制，連續(xù)參加居民醫(yī)保者，門（急）診就醫(yī)最高支付限額提高1000元，調(diào)整為5000元。

有一個問題是，如果選擇激勵范圍更廣的普通醫(yī)保，考慮到基金承受能力，可能就像撒胡椒面一樣，激勵效果可能有限。

一位接近《指導(dǎo)意見》政策制定的人士表示，后續(xù)各地的激勵政策是否持續(xù)、是否需要調(diào)整，還需要再觀察。

No.2斷繳的后果，更嚴(yán)重了

此次新政對中斷繳納醫(yī)保增加了約束，主要體現(xiàn)在固定待遇等待期和變動待遇等待期的設(shè)置上。

為了避免有人生病后再保險的投機行為，幾乎所有的醫(yī)療保險都會設(shè)置等待期。從各地醫(yī)保的原有政策看，多數(shù)等待期設(shè)定在三個月左右。

如2025年居民醫(yī)保的參保繳費時間是2024年9月-12月，如果沒有在此期間繳費而在2025年4月補繳保費，雖然成功參保，但此后的3個月等待期中生病就不能享受醫(yī)保報銷。

此次《指導(dǎo)意見》設(shè)定，全國的固定等待期為三個月，并增加了變動等待期。即未連續(xù)參保者，每多斷保一年，增加一個月變動等待期。也就是斷繳的時間越長，重新參加醫(yī)保后，需要等更久才能享受報銷。

如果想“修復(fù)”，可以補繳保費，也就是重新參保人員每多繳納一年的保費，就可減少一個月變動等待期。但對連續(xù)斷繳四年及以上的，修復(fù)后等待期總數(shù)原則上不能少于六個月，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省根據(jù)自身情況確定。

對于修復(fù)等待期的繳費標(biāo)準(zhǔn)，參照參保當(dāng)年的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。假如在參保人斷繳保費的三年中，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增為380元、390元、400元，想要修復(fù)“變動等待期”就要按照400元每年的標(biāo)準(zhǔn)繳納三年的費用。

在一些強制參加社會基本醫(yī)保的國家，未及時繳納保費以滯納金的形式來約束。中國學(xué)術(shù)界圍繞強制居民參保也一直有所討論，因為從全球?qū)嵺`來看，日本、德國等典型國家普遍通過立法形式，建立“強制參?！痹瓌t，以形成持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制、提高醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

在中國，“對強制參保問題，各部門始終沒有達(dá)成一致。”上述接近政策制定人士表示。

朱銘來指出，如果未來推進強制參保，還涉及法律修訂、保費扣繳機制、繳費標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定都諸多復(fù)雜的問題要解決。

No.3個賬共濟范圍擴大到近親屬

此次新政擴大了職工醫(yī)保個人賬戶的共濟范圍，由原本的父母、配偶、子女等直系家庭成員擴大到了近親屬。

參照《民法典》的規(guī)定，近親屬還包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等。這就意味著年輕人可以用醫(yī)保個人賬戶支付爺爺、奶奶買藥看病的費用。但不少年輕人在外地工作，還是無法和老家的親人“共濟”。

隨著流動人口的增加，跨區(qū)域醫(yī)保待遇政策的問題愈發(fā)重要。黃華波介紹，醫(yī)保部門已經(jīng)計劃分兩步走，第一步是2024年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用；第二步就是明年加快推進跨省共濟。

同樣要打破地域壁壘的還有參保的戶籍限制?！吨笇?dǎo)意見》提出進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保等措施。

絕大部分城市外來人員持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常駐地參保。目前看，主要受影響人群之一是隨遷子女。根據(jù)醫(yī)保部門的調(diào)研，如在一些省會城市，由于父母工作調(diào)整異地上學(xué)的兒童，很多的參保地還在老家，也就形成了醫(yī)保待遇差異。

2024年3月，國家醫(yī)保局、教育部、國家衛(wèi)生健康委等開展兒童參加基本醫(yī)療保險專項行動，提出落實持居住證參保政策，創(chuàng)造條件放開兒童參保戶籍限制，推動外地戶籍兒童在常住地、學(xué)籍地參保。相關(guān)政策在此次《指導(dǎo)意見》中再次得到強調(diào)。

隨著取消參保戶籍限制，后續(xù)的財政補貼也會涉及配套調(diào)整。在居民醫(yī)保的籌資中，政府的財政支出占比近三分之二，到2024年，居民醫(yī)保每人每年財政補助已提升670元，個人繳費大約400元。

這筆財政補助是由中央財政和地方各級財政共同承擔(dān)，為了減輕中西部財政困難省份的財政壓力，中央財政承擔(dān)了西部地區(qū)80%的補助金、中部省份60%的補助金，對東部地區(qū)也給予一定比例的補助。

此前財政補貼都是按照人數(shù)發(fā)放到戶籍所在地?！霸谌∠麉⒈艏拗坪?，一是要完善居住地常住人口及暫住人口登記管理制度，這樣也便于連續(xù)參保激勵政策的落實，二是完善財政補助機制，探索錢隨人走機制，這是后續(xù)要解決的問題?！敝煦憗碚f。