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偏頭痛與頭暈/眩暈：你中有我，我中有你！

頭暈/眩暈是門急診最常見的臨床癥狀之一，病因繁多，患者就診時常輾轉(zhuǎn)奔波于各個科室，且容易漏診、誤診誤治[1]。頭痛也是神經(jīng)內(nèi)科患者最常見的就診原因之一，據(jù)統(tǒng)計每天全球有15.8%的人遭受著頭痛困擾，我國亦擁有數(shù)量龐大的頭痛患者群體，疾病負(fù)擔(dān)十分沉重[2]。

值得關(guān)注的是，頭暈/眩暈與頭痛之間存在著密切的臨床關(guān)聯(lián)。研究顯示，頭暈患者中偏頭痛的發(fā)病率約為38%[3]；6.4%～59.6%的偏頭痛患者在前驅(qū)期及頭痛期也常會伴發(fā)頭暈/眩暈等前庭癥狀[4]；也有部分前庭性偏頭痛患者在整個反復(fù)頭暈/眩暈發(fā)作病程中無頭痛癥候[5]，其鑒別診斷復(fù)雜，給臨床診療帶來諸多挑戰(zhàn)。為推動頭痛與頭暈/眩暈的多學(xué)科協(xié)作并厘清診療關(guān)鍵點，“醫(yī)學(xué)界”特別邀請海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）莊建華教授圍繞相關(guān)臨床核心問題展開深入探討，為廣大臨床醫(yī)生提供專業(yè)參考。

圖 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）莊建華教授

醫(yī)學(xué)界：頭痛和頭暈/眩暈交替或同時出現(xiàn)時，診斷過程中應(yīng)重點把握哪些關(guān)鍵點以減少誤診和漏診？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

頭痛與頭暈/眩暈在臨床中可交替或同時出現(xiàn)，減少誤診漏診需聚焦三大核心關(guān)鍵點：首先，詳細(xì)采集病史是核心前提。需引導(dǎo)患者清晰描述每次發(fā)作的具體表現(xiàn)，包括頭暈/眩暈與頭痛的誘發(fā)因素（如疲勞、特定食物、睡眠剝奪等）、發(fā)作與月經(jīng)期的關(guān)聯(lián)等。兩者常存在共同誘發(fā)因素，這是判斷其關(guān)聯(lián)性的重要依據(jù)。其次，重視家族遺傳史采集。臨床中常見母親與女兒均出現(xiàn)頭暈/眩暈與頭痛的情況，這類家族聚集現(xiàn)象提示疾病可能與遺傳相關(guān)，有助于明確診斷方向。最后，善用日記記錄與隨訪補(bǔ)充。對于初次病史描述不清、診斷不明的患者，可建議其記錄發(fā)作日記，詳細(xì)記錄每次不適的誘因、表現(xiàn)及持續(xù)時間。若首次診斷未能明確，無需急于定論，后續(xù)隨訪過程中往往能獲得最終確診的關(guān)鍵信息。

醫(yī)學(xué)界：對于臨床上僅表現(xiàn)為頭暈/眩暈的患者，應(yīng)關(guān)注哪些細(xì)節(jié)以警惕前庭性偏頭痛的可能？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

前庭性偏頭痛與眩暈關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，但初次就診即可明確診斷的比例并不高，多數(shù)需經(jīng)隨訪及治療驗證逐步確診，臨床需重點關(guān)注四大細(xì)節(jié)：一是關(guān)注共同誘發(fā)因素。若患者的頭暈/眩暈發(fā)作與生理周期、飲食、睡眠、精神壓力等因素相關(guān)，需高度警惕前庭性偏頭痛的可能，這類誘發(fā)特征與偏頭痛一致；二是排查家族聚集傾向。若家族中有多位成員存在類似的頭暈/眩暈或頭痛表現(xiàn)，符合遺傳相關(guān)特征，可進(jìn)一步傾向于前庭性偏頭痛的診斷；三是嘗試診斷性治療驗證。對于高度懷疑的患者，可試用偏頭痛相關(guān)治療藥物，若治療效果顯著，則提示頭暈/眩暈與偏頭痛存在密切關(guān)聯(lián)；三是排除其他鑒別診斷。需通過多次隨訪完善相關(guān)檢查，排除其他易混淆疾病。例如，部分前庭性偏頭痛患者可能出現(xiàn)耳鳴、聽力相關(guān)癥狀，與梅尼埃病相似，但前者多次隨訪中聽力無下降及波動變化，可據(jù)此鑒別。

醫(yī)學(xué)界：良性復(fù)發(fā)性眩暈患者的診斷思路是什么？如何準(zhǔn)確識別良性復(fù)發(fā)性眩暈和前庭性偏頭痛？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

良性復(fù)發(fā)性眩暈的診斷核心基于典型臨床特征，其與前庭性偏頭痛并非絕對割裂，而是處于同一疾病譜系中，臨床實踐中無需將兩者截然分開。兩者的鑒別與關(guān)聯(lián)需把握以下原則：良性復(fù)發(fā)性頭暈/眩暈診斷要點為患者表現(xiàn)為眩暈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間不等（從數(shù)分鐘到數(shù)天），發(fā)作時惡心嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，通常不伴隨波動性的聽力下降或耳鳴，也沒有明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害。前庭性偏頭痛的診斷至少5次需滿足“前庭癥狀中度或重度，持續(xù)5min~72h”，以及“至少50%的發(fā)作與以下3項中的至少1項相關(guān)”：①頭痛伴隨至少符合以下4項中的2項：單側(cè)、搏動樣、中或重度、日常體力活動加重頭痛；②畏光畏聲；③視覺先兆[6]。

此外，對于前庭性偏頭痛，國際診斷標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，直接將此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床時，符合診斷的患者比例較低，這使得部分患者可能未獲得及時有效的治療。因此，建議遵循“診斷從嚴(yán)，處理從寬”的原則：科研論文撰寫需嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床診療中排除其他疾病后，可采用更寬泛的治療策略，使患者最大程度獲益。

醫(yī)學(xué)界：對于同時存在頭暈/眩暈和頭痛的患者，目前臨床上的主要治療策略是什么？您認(rèn)為還存在哪些尚未滿足的治療需求？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

對于同時存在頭暈/眩暈和頭痛的患者，大多還是屬于功能性疾病，核心病理機(jī)制為大腦敏感性增高、抗壓能力較弱，治療需兼顧心理疏導(dǎo)、生活方式調(diào)整與藥物干預(yù)，具體策略如下：第一，應(yīng)重視心理疏導(dǎo)與認(rèn)知干預(yù)。需明確告知患者此類疾病為良性，不具有致命性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。心理壓力的緩解可顯著降低外部刺激對機(jī)體的影響，進(jìn)而減輕臨床癥狀。第二，可以指導(dǎo)患者規(guī)避誘發(fā)因素并調(diào)整生活方式。臨床可采用“CATS”記憶法幫助患者記憶常見誘發(fā)因素：C（Coffee，咖啡）、A（Alcohol，酒精）、T（Tea，茶葉）、S（Stressful events，不良生活事件及緊張情緒），建議患者主動規(guī)避上述因素。同時，鼓勵患者堅持有氧運動，如慢跑、快走、廣場舞等，通過規(guī)律運動實現(xiàn)敏感神經(jīng)的“脫敏”，減少發(fā)作頻率。據(jù)臨床經(jīng)驗，經(jīng)心理疏導(dǎo)、生活方式調(diào)整及有氧運動后，約半數(shù)的患者無需藥物預(yù)防即可獲得良好效果。第三，合理使用藥物預(yù)防。若經(jīng)上述非藥物干預(yù)后，患者發(fā)作頻率仍較高（每月發(fā)作≥2次）或發(fā)作時癥狀嚴(yán)重（持續(xù)時間長、需臥床、嚴(yán)重影響生活），可啟動藥物預(yù)防治療。

目前臨床上仍存在明確的尚未滿足的治療需求，主要體現(xiàn)在急性期癥狀控制與復(fù)發(fā)預(yù)防療效不足這兩方面：部分患者急性發(fā)作時伴隨劇烈惡心嘔吐，且癥狀持續(xù)時間長，需臥床休息，此類情況需強(qiáng)化急性發(fā)作期的針對性干預(yù)，以快速終止癥狀、恢復(fù)患者生活功能；另有部分患者存在高頻復(fù)發(fā)特征，即每月發(fā)作次數(shù)≥2次，且發(fā)作嚴(yán)重程度高、持續(xù)時間長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，故此類患者需重點納入預(yù)防治療范疇。

醫(yī)學(xué)界：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）及其受體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)，包括內(nèi)耳結(jié)構(gòu)?；诖?，您如何看待CGRP靶向藥物在偏頭痛相關(guān)內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用前景？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

CGRP作為三叉血管系統(tǒng)激活后釋放的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，在偏頭痛的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。CGRP靶向藥物可通過阻斷神經(jīng)源性炎癥、抑制過度疼痛傳遞以及抑制血管擴(kuò)張來發(fā)揮治療偏頭痛的作用[7]。不僅如此，CGRP及其受體還存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)中，尤其是耳蝸和半規(guī)管中的三叉神經(jīng)神經(jīng)元和毛細(xì)胞的傳出突觸中均有表達(dá)，是耳蝸及半規(guī)管傳出神經(jīng)的標(biāo)志性蛋白質(zhì)，這意味著CGRP在內(nèi)耳生理功能調(diào)節(jié)中也具有重要作用，可以導(dǎo)致前庭癥狀（如頭暈/眩暈）或耳蝸癥狀（如耳鳴、聽力下降）。因此，靶向CGRP通路在這類偏頭痛相關(guān)內(nèi)耳疾病中具有潛在的應(yīng)用價值。

目前，多項臨床研究已初步證實，CGRP靶向藥物可有效治療前庭性偏頭痛，不僅可以改善癥狀，減少頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，還能改善失能，提高生活質(zhì)量[8-10]。不過，當(dāng)前多為小樣本研究，其長期療效、安全性及適用人群范圍仍需大規(guī)模、多中心、長期隨訪的臨床研究進(jìn)一步驗證，以更充分支撐其在臨床中的應(yīng)用。

醫(yī)學(xué)界：當(dāng)前我國頭痛防控體系建設(shè)已取得一定成就，要進(jìn)一步推動頭暈/眩暈的共管共治，理想的診療體系或多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)如何構(gòu)建？

莊建華教授

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

目前我國頭痛防控體系建設(shè)已取得一定成效，為頭暈/眩暈診療體系構(gòu)建提供了可借鑒的范式。理想的頭暈/眩暈診療體系建設(shè)可聚焦多學(xué)科協(xié)作、質(zhì)控提升與網(wǎng)絡(luò)覆蓋三大核心方向：首先，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。頭暈/眩暈相關(guān)病種涉及多個學(xué)科，除神經(jīng)科外，還包括耳科、心理科、康復(fù)科等。需要推動相關(guān)學(xué)科協(xié)同發(fā)力，打破學(xué)科壁壘，形成診療合力，提升整體診療水平；其次，實現(xiàn)從“數(shù)量增長”到“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)型。目前，國內(nèi)眩暈診療仍處于數(shù)量發(fā)展階段，質(zhì)控體系尚未完善。后續(xù)需將質(zhì)控建設(shè)作為核心任務(wù)，規(guī)范診療流程與標(biāo)準(zhǔn)，提升診療質(zhì)量的均一性；另外，構(gòu)建層級化網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟。鑒于頭暈/眩暈疾病患者基數(shù)大，僅靠少數(shù)診療中心無法滿足臨床需求。應(yīng)建立“核心診療中心—省市區(qū)域中心—區(qū)縣診療點”的層級化網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，通過資源下沉與技術(shù)輻射，實現(xiàn)診療服務(wù)的廣泛覆蓋，完善全國頭暈/眩暈診療網(wǎng)絡(luò)。

總結(jié)

頭痛與頭暈/眩暈為門急診常見癥狀，二者可同時出現(xiàn)，診斷復(fù)雜。正如莊建華教授介紹，其診斷核心在于詳細(xì)采集病史與家族史，借助發(fā)作日記及隨訪減少誤診。治療上需結(jié)合心理疏導(dǎo)、“CATS”誘發(fā)因素規(guī)避、有氧運動及藥物干預(yù)，其中CGRP靶向藥物在頭痛與頭暈/眩暈患者中具有潛在的應(yīng)用前景。而頭暈/眩暈防控體系建設(shè)則應(yīng)強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，推進(jìn)診療質(zhì)控提升，構(gòu)建層級化網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，實現(xiàn)共管共治與服務(wù)廣泛覆蓋。

專家簡介

莊建華

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)

• 神經(jīng)內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)眩暈專病中心負(fù)責(zé)人
  

• 擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會眩暈專委會副主任委員， 全軍神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專委會頭痛頭暈學(xué)組副組長等職

• 擔(dān)任《中華神經(jīng)科雜志》《中華耳鼻咽喉頭頸外科》等6個雜志編委
  

• 2000年起開展良性陣發(fā)性位置性眩暈的手法復(fù)位治療，至今累計復(fù)位9000余例，復(fù)位成功率99%，同期開展其他多種眩暈疾病研究
  

• 發(fā)表各類論文80余篇，主編專著4部，副主編3部，主持基金5項
  

• 2015年被評為上海市第二屆十佳醫(yī)生

參考文獻(xiàn)：

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