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得了帶狀皰疹并出現(xiàn)神經(jīng)痛怎么辦？最全用藥推薦來啦！

撰文丨桃子

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹皮疹愈合后疼痛仍持續(xù)存在超過1個月以上的一種疾病，屬于神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，常持續(xù)數(shù)月、數(shù)年之久，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會增加患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

PHN的發(fā)病機(jī)制仍不清楚

由于PHN的病理改變過程和發(fā)生機(jī)制目前仍然沒有完全解釋清楚，特別是國內(nèi)非常缺乏有關(guān)PHN的基礎(chǔ)研究。雖然綜合研究資料提示可能涉及神經(jīng)損傷后的變化，包括周圍感覺神經(jīng)和/或中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性異?；蛎舾谢?，神經(jīng)源性炎癥和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。但是有關(guān)感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷后脊髓背根神經(jīng)節(jié)（DRG）、腦內(nèi)中樞核團(tuán)、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度和各類神經(jīng)纖維比例的繼發(fā)性改變等仍然不清楚。

診斷一般很容易，但有時(shí)也很難

根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]，小編總結(jié)了PHN的診斷步驟（見表1）。診斷不難，主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查。

表1：PHN的診斷步驟

但有時(shí)PHN的診斷也很難。例如，皮疹超越單支脊神經(jīng)支配區(qū)域，或感覺異常，累及多個神經(jīng)節(jié)段者，有必要行脊髓MRI檢查，判斷是否存在帶狀皰疹性脊髓炎。脊髓炎患者，在治療方法選擇策略上，有別于普通的外周神經(jīng)疼痛。

治療

PHN治療目的是盡早有效地控制劇烈疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。治療的原則是規(guī)范化和持久化，要告訴患者PHN和高血壓、糖尿病一樣，部分患者的治療可能是長期持續(xù)或終身的過程。其中藥物治療是基礎(chǔ)，大部分患者經(jīng)過藥物治療PHN是可以控制的，藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療可有效緩解疼痛，并減少藥物用量及不良反應(yīng)。

▌一、藥物治療

2016年發(fā)布的《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]推薦治療PHN的一線藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林（鈣離子通道調(diào)節(jié)劑）、阿米替林（三環(huán)類抗抑郁藥）和5％利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

?1、一線藥物

① 鈣離子通道拮抗劑

加巴噴丁與普瑞巴林均可通過抑制中樞神經(jīng)電壓依賴性的Ca2+通道ɑ2-δ亞單位蛋白、抑制Ca2+內(nèi)流、降低興奮性遞質(zhì)釋放、促使過度興奮神經(jīng)元恢復(fù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

• 加巴噴?。?/strong>加巴噴丁屬神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴型鈣離子通道，從而抑制興奮性氨基酸、去甲腎上腺素水平，減輕患者疼痛與不適，對PHN患者的燒灼感和電擊痛具有一定的效果。

加巴噴丁的起始劑量為每日300 mg，常用有效劑量為每日900-3600 mg，患者有腎功能不全的應(yīng)減量[2]，主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。

• 普瑞巴林：盡管普瑞巴林與加巴噴丁治療PHN的機(jī)制相近，但前者對α2-δ亞單位的結(jié)合能力顯著較強(qiáng)，約為加巴噴丁的6倍，可更為明顯地降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放水平，并更為高效地促使過度興奮神經(jīng)元恢復(fù)正常，從而發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

普瑞巴林劑量每日為150～600 mg，滴定期5～7天。在腎功能不全的患者中應(yīng)減量。普瑞巴林的特點(diǎn)是滴定和起效更快。

②三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）

三環(huán)類抗抑郁藥通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控離子鈉通道Nav1.8、Nav1.9和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，最常用的藥物為阿米替林，《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》和《老年帶狀皰疹診療專家共識》[3-4]指出，阿米替林是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物。

首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5～25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150 mg。應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。

③5%利多卡因貼劑

利多卡因是電壓門控鈉離子通道阻斷劑，其作用靶點(diǎn)是Nav1.7和Nav1.8，它通過調(diào)節(jié)受損的神經(jīng)末梢的異位性亢奮，降低外周敏化起到鎮(zhèn)痛作用。利多卡因鎮(zhèn)痛作用的另一個潛在機(jī)制與痛覺神經(jīng)元表達(dá)的瞬時(shí)受體電位（TRP）通道TRPV1和TRPA1相關(guān)。

利多卡因貼劑起效快(≤4 h)。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應(yīng)包括使用部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

?2、二線藥物

①阿片類藥物

臨床研究數(shù)據(jù)表明阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏?？紤]到誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物[5]。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。

②曲馬多

曲馬多具有雙重作用機(jī)制，可同時(shí)作用于μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

起始劑量每次25～50 mg、每日1～2次，每日最大量400 mg。應(yīng)注意選擇控釋或緩釋劑型，并且不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）同時(shí)使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。

▌二、神經(jīng)介入技術(shù)

藥物治療效果不佳，或副作用難以耐受者，宜盡早采用藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療。包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)控和神經(jīng)毀損術(shù)。

• 神經(jīng)阻滯通過抑制神經(jīng)炎癥發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)早已周知。

• 神經(jīng)調(diào)控的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全闡明，最近的基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可調(diào)控脊髓免疫環(huán)境，通過“調(diào)控神經(jīng)炎癥”產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

• 神經(jīng)毀損在臨床應(yīng)用已久，雖然在三叉神經(jīng)痛等疾病治療中效果顯著，但大量臨床研究提示，射頻熱凝外周神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療PHN有時(shí)會加重疼痛，為后續(xù)治療帶來障礙，建議慎用，至少應(yīng)先嘗試脈沖射頻，射頻熱凝應(yīng)作為“沒有辦法的辦法”。

因此神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控應(yīng)成為治療PHN的主要介入技術(shù)，而非神經(jīng)毀損。

▌三、其他

除了上述治療方法外，近些年有一些新的靶點(diǎn)及其對應(yīng)藥物也被開發(fā)用作PHN的治療，并進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)[6]，包括血管緊張素2型受體拮抗劑Olodanrigan、環(huán)氧合酶-1抑制劑TRK-700、羊毛硫氨酸合成酶C樣蛋白激活劑LAT8881、神經(jīng)生長因子抑制劑Fulranumab等。物理治療體外沖擊波療法也被認(rèn)為具有一定的治療效果[7]。臨床常用的體外沖擊波療法包括發(fā)散式?jīng)_擊波、壓電式聚焦沖擊波。

PHN能徹底治愈嗎？

經(jīng)過上述治療，絕大部分PHN是能夠最終緩解的。當(dāng)然也有很小部分患者需要較長期藥物治療。但是對于PHN患者，急性期水痘—帶狀皰疹病毒（VZV）導(dǎo)致的神經(jīng)損傷除累及了感覺神經(jīng)引起疼痛，還經(jīng)常累及運(yùn)動神經(jīng)，導(dǎo)致上下肢無力或腹部肌肉局限性膨隆，這也會持續(xù)很久甚至導(dǎo)致有的患者失能。侵犯內(nèi)臟神經(jīng)時(shí)，可引起麻痹性腸梗阻。支配血管壁的交感神經(jīng)亦可受累，導(dǎo)致血管炎，進(jìn)一步可能發(fā)生血栓形成[8]。疼痛只是這個疾病遺留的問題之一，其他癥狀也是需要去治療的。

希望未來有一些在VZV病毒激活早期使用，可以避免神經(jīng)過度損傷的藥物或措施，來預(yù)防PHN發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)分會,等. 老年帶狀皰疹診療專家共識.中華皮膚科雜志,2023,56(2):97-104.

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[7] 國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心神經(jīng)病理性疼痛專家組. 神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 30(1):5-14.

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責(zé)任編輯：老豆芽

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