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最近在臨床工作中，經(jīng)常遇到心衰患者和家屬問這樣的問題："醫(yī)生，為什么我和隔壁床的老王都是心衰，但用的藥卻不一樣？" 這確實是個好問題。就像裁縫做衣服要量體裁衣一樣，心衰用藥也需要"私人定制"。（文末附表格）

什么是射血分數(shù)降低性心衰？

簡單來說，射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）就是心臟這個"水泵"變?nèi)趿?。正常情況下，心臟每次跳動能把左心室里60%以上的血液泵出去，這個比例就叫射血分數(shù)。當這個數(shù)值降到50%以下時，就是HFrEF，意味著心臟"干活"的效率明顯下降了。

心衰的"黃金套裝"是什么？

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》，治療HFrEF有個"黃金套裝"：

核心四件套：

1. RASi或ARNI：就是那些以"普利"或"沙坦"結尾的藥，還有"沙庫巴曲纈沙坦"

2. β受體阻滯劑：通常以"洛爾"結尾的藥物

3. MRA：主要是螺內(nèi)酯類藥物

4. SGLT2i：就是那些以"格列凈"結尾的新型降糖藥

新成員：5.維力西呱（sGCs）：這是心衰治療的"新星"，通過獨特的作用機制進一步改善心功能

小貼士這五類藥物就像心衰治療的"豪華套餐"，維力西呱的加入讓治療更加完善。但用藥順序很關鍵，不能"一刀切"，特別是維力西呱通常在前四種藥物穩(wěn)定使用后再考慮添加。

每個心衰患者都是獨特的個體，就像每個人的指紋都不同。有的患者血壓偏低，有的腎功能不好，有的血鉀高，有的心跳慢...這些不同的"體質(zhì)"決定了用藥的優(yōu)先級也要調(diào)整。

不同類型患者的用藥策略低血壓患者：溫柔啟動

如果患者收縮壓經(jīng)常在100mmHg以下，就得小心選藥了。這時候首選：

• SGLT2i（格列凈類）：這類藥對血壓影響很溫和

• MRA（螺內(nèi)酯）：降壓作用也比較輕微

維力西呱使用建議：對于低血壓患者，維力西呱要格外謹慎。因為它也有一定的降壓作用，通常要等血壓相對穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)測下小劑量啟動。

小貼士低血壓患者用藥原則是"能不降壓就不降壓"。ARNI、β受體阻滯劑和維力西呱雖然效果好，但降壓作用明顯，要放在后面慎重使用。

腎功能不好的患者（肌酐清除率下降），用藥順序要這樣安排：

1. SGLT2i：只要腎小球濾過率≥20就能用，還有保護腎臟的作用

2. ARNI：腎小球濾過率>30且血鉀<5.0時使用

3. 維力西呱：腎功能穩(wěn)定后可考慮添加，但需要調(diào)整劑量

小貼士SGLT2i就像給腎臟裝了個"減壓閥"，既能治心衰，又能保護腎功能。維力西呱對腎功能的影響相對較小，但仍需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整用量。

血鉀偏高（>5.0 mmol/L）的患者要特別小心，優(yōu)先選擇：

• SGLT2i：不但不升鉀，還能幫助排鉀

• β受體阻滯劑：對血鉀基本沒影響

• 維力西呱：對血鉀影響很小，可以考慮使用

暫緩使用RASi和MRA，因為這些藥可能進一步升高血鉀。

小貼士高鉀血癥就像心臟的"定時炸彈"，嚴重時可能導致心律失常。維力西呱在這種情況下反而是個不錯的選擇，因為它不會升高血鉀。

心率低于50次/分的患者，β受體阻滯劑要往后放：

1. 先用RASi、SGLT2i、MRA

2. 可考慮添加維力西呱（對心率影響較小）

3. 最后小心加用β受體阻滯劑

4. 必要時可考慮安裝起搏器

合并房顫的心衰患者，重點是優(yōu)化心衰藥物治療，β受體阻滯劑是控制房顫心室率的首選。維力西呱可以作為額外的治療選擇，進一步改善心功能。

標準治療效果不佳患者：維力西呱登場

對于已經(jīng)使用了"黃金四件套"但癥狀仍然明顯的患者，維力西呱就是那個"關鍵先生"：

• 適用人群：射血分數(shù)<45%，仍有癥狀的患者

• 使用時機：在標準治療基礎上添加

• 起始劑量：通常從2.5mg每日一次開始

小貼士維力西呱就像心衰治療的"王牌"，當常規(guī)治療遇到瓶頸時，它往往能帶來意想不到的改善。但一定要在醫(yī)生指導下使用，特別注意監(jiān)測血壓。

安全第一：避開患者的"雷區(qū)"，比如低血壓患者慎用降壓明顯的藥物

循序漸進：從低劑量開始，逐步調(diào)整到目標劑量，維力西呱通常最后添加

密切監(jiān)測：用藥后要定期檢查血壓、心率、腎功能、電解質(zhì)

長期堅持：心衰是慢性病，需要長期規(guī)范治療

個體化調(diào)整：根據(jù)患者反應和耐受性靈活調(diào)整用藥方案

小貼士心衰用藥不是"一錘子買賣"，需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況不斷調(diào)整優(yōu)化。維力西呱的加入讓治療選擇更加豐富，但也需要更精細的管理。

患者類型

優(yōu)先使用藥物

謹慎使用藥物

特別注意事項

低血壓患者

SGLT2i → MRA

ARNI、BB、維力西呱

血壓<100mmHg時，降壓藥物需嚴密監(jiān)測

慢性腎病患者

SGLT2i → ARNI

MRA需調(diào)整劑量

eGFR≥20可用SGLT2i，>30可用ARNI

高鉀血癥患者

SGLT2i → BB → 維力西呱

RASi、MRA

血鉀>5.0mmol/L時暫緩升鉀藥物

心動過緩患者

RASi → SGLT2i → MRA → 維力西呱

BB

心率<50次/分時，BB需減量或暫停

房顫患者

BB優(yōu)先 + 標準GDMT

重點控制心室率，優(yōu)化心衰治療

癥狀頑固患者

標準GDMT → 維力西呱

射血分數(shù)<45%且癥狀持續(xù)時考慮

總結

心衰治療已經(jīng)進入"精準醫(yī)療"時代，從傳統(tǒng)的"四件套"升級為更完善的"五件套"。維力西呱的出現(xiàn)為那些標準治療效果不理想的患者帶來了新希望。但用藥策略依然要因人而異：低血壓的先用不降壓的藥，腎功能差的先護腎，血鉀高的先避開升鉀藥，癥狀頑固的再考慮維力西呱...

心衰治療的道路或許漫長，但有了這些"利器"，我們完全有理由保持樂觀和信心。

作者：劉蕓

排版：LEO

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