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本屆ESC大會(huì)多項(xiàng)研究推動(dòng)抗血小板治療進(jìn)入新階段，縮短雙抗療程、優(yōu)選P2Y12受體抑制劑單藥治療，正成為平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵路徑。

抗血小板治療一直是冠心病治療的重要環(huán)節(jié)。理想的抗血小板治療策略需要在缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)平衡。隨著對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的加深、技術(shù)器械的進(jìn)步以及二級(jí)預(yù)防的規(guī)范化，抗血小板治療策略的重新思考變得尤為重要。在2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2025）上，多項(xiàng)抗栓領(lǐng)域的臨床研究發(fā)表。研究集中探討了不同患者人群中抗栓治療策略的優(yōu)化，回顧了抗血小板治療的循證探索及指南推薦，并對(duì)縮短雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）后單藥的優(yōu)化選擇及獲益機(jī)制進(jìn)行了深入探討與展望。本文將梳理ESC 2025大會(huì)上公布的抗栓領(lǐng)域重磅研究，呈現(xiàn)該領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

不同人群短期DAPT的探索新進(jìn)展

DUAL-ACS研究[1]

DUAL-ACS研究聚焦于急性冠脈綜合征（ACS）患者DAPT的時(shí)長問題，旨在探究與12個(gè)月DAPT相比，縮短至3個(gè)月的DAPT方案是否具有相似的療效和安全性。該研究是一項(xiàng)多國、前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的臨床研究，共納入了來自3個(gè)國家近50個(gè)中心的5052名近期（<3個(gè)月）發(fā)生Ⅰ型心梗且已開始接受DAPT的患者。這些患者按照1:1的比例隨機(jī)分配至3個(gè)月DAPT[P2Y12受體抑制劑分別為替格瑞洛（43%）、氯吡格雷（53%）及普拉格雷（4%）]組（n=2526）和12個(gè)月DAPT組（n=2526）。研究的主要終點(diǎn)是隨機(jī)化后15個(gè)月的全因死亡率。此外，還評(píng)估了安全性終點(diǎn)，包括非心血管死亡或非致死性大出血等。

研究結(jié)果顯示，在隨訪期間，3個(gè)月DAPT組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較12個(gè)月DAPT組有降低趨勢（HR 0.78，95%CI：0.57~1.07），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在安全性終點(diǎn)方面，3個(gè)月DAPT組在非心血管死亡或非致死性大出血（HR 0.81，95%CI：0.63~1.06）以及致死性或非致死性大出血（HR 0.78，95%CI：0.58~1.06）方面有降低趨勢。

圖1：DUAL-ACS研究主要結(jié)果[1]

DUAL-ACS是一項(xiàng)“全入組”設(shè)計(jì)的真實(shí)世界研究，其中23%的患者接受藥物治療，70%接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），6%接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），反映了現(xiàn)階段心梗管理的多樣性。盡管研究結(jié)果未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍具有重要的臨床意義。與12個(gè)月DAPT相比，3個(gè)月DAPT在全因死亡方面顯示出降低的趨勢，且在次要終點(diǎn)中未發(fā)現(xiàn)明顯的缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)有所降低。這表明對(duì)于Ⅰ型心?；颊?，3個(gè)月的DAPT可能是更合理的選擇，印證了TWILIGHT[2]、TICO[3]、STOP DAPT-2[4]研究的結(jié)論。

TARGET-FIRST研究[5]

既往關(guān)于縮短DAPT的研究主要集中在高風(fēng)險(xiǎn)亞洲ACS人群，缺乏評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)急性心肌梗死（AMI）患者DAPT時(shí)長的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。為此，TARGET-FIRST研究探討了在低風(fēng)險(xiǎn)AMI患者PCI術(shù)后早期停用阿司匹林的可行性和安全性。

TARGET-FIRST研究是一項(xiàng)國際、多中心、開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入了來自40個(gè)歐洲中心的2246名低風(fēng)險(xiǎn)AMI患者，這些患者均接受了PCI治療，植入了新一代藥物洗脫支架（DES）。參與者隨機(jī)分為P2Y12受體抑制劑單藥治療組[n=961，1個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為單藥：替格瑞洛（73.5%）、氯吡格雷（4.8%）、普拉格雷（21.7%）]和常規(guī)12個(gè)月DAPT組[n=981，替格瑞洛（74.5%）、氯吡格雷（5.4%）、普拉格雷（20.0%）]。研究的主要終點(diǎn)為凈不良心腦血管事件（NACCE），包括全因死亡、心梗、支架血栓、卒中或主要出血（BARC 3或5型）的復(fù)合終點(diǎn)。

研究結(jié)果顯示，在11個(gè)月隨訪期間，與常規(guī)DAPT組相比，P2Y12受體抑制劑單藥治療組的NACCE的風(fēng)險(xiǎn)差異為-0.09個(gè)百分點(diǎn)（95%CI：-1.39~1.20），達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)（P=0.021）。在次要終點(diǎn)方面，P2Y12受體抑制劑單藥組的BARC 2、3或5型出血事件發(fā)生率為2.6%，顯著低于對(duì)照組的5.6%（HR 0.46；95%CI：0.29~0.75；P=0.002）。這表明在低風(fēng)險(xiǎn)AMI患者中，1個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為P2Y12受體抑制劑單藥治療可以顯著降低臨床相關(guān)的出血事件風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低54%。總之，TARGET-FIRST提示在新一代DES時(shí)代，對(duì)于那些符合“低風(fēng)險(xiǎn)”特征的AMI患者，1個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為P2Y12受體抑制劑單藥治療不僅安全有效，還能顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的臨床結(jié)局。去年公布的ULTIMATE-DAPT研究同樣證實(shí)ACS患者PCI術(shù)后DAPT縮短至1個(gè)月轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療，相較DAPT組大出血事件（BARC3或5型）發(fā)生率顯著降低（0.7% vs 1.7%，HR 0.39，95%CI：0.19~0.79，P=0.0087）[6]。

圖2：TARGET-FIRST研究主要結(jié)果[5]

PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否可以降階？

NEO-MINDSET研究[7]

NEO-MINDSET研究是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的研究，旨在比較ACS患者PCI術(shù)后早期停用阿司匹林、單用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑（單藥治療組）與常規(guī)DAPT治療（DAPT組）在缺血事件和出血事件方面的差異?；颊唠S機(jī)分配至單藥治療組[替格瑞洛（28%）、普拉格雷（69.6%）]或DAPT組[阿司匹林+P2Y12受體抑制劑，替格瑞洛（29.5%）、普拉格雷（69.0%）]。研究主要缺血終點(diǎn)為全因死亡、心梗、卒中或緊急靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合事件；主要出血終點(diǎn)為BARC 2, 3, 或5型出血事件。研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月，在主要缺血終點(diǎn)上，單藥治療組發(fā)生率為7.0%，DAPT組為5.5%，未達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)（P=0.11）；在主要出血終點(diǎn)上，單藥治療組出血事件發(fā)生率顯著低于DAPT組（2.0% vs 4.9%），差異為-2.97%（95%CI：-4.20 ~ -1.73）。

圖3：與DAPT組相比，P2Y12受體抑制劑單藥治療出血事件風(fēng)險(xiǎn)降低[7]

NEO-MINDSET研究結(jié)果表明，在ACS患者PCI術(shù)后早期降階策略未能證明獲益，提示在PCI術(shù)后30天內(nèi)不建議降階治療，與當(dāng)前指南推薦一致。

STEMI患者PCI術(shù)后極早期：替格瑞洛降低MACE風(fēng)險(xiǎn)更具優(yōu)勢

TADCLOT研究[8]

ST段抬高型心梗（STEMI）患者接受直接PCI后的前30天是血栓事件的高發(fā)期，尤其是支架內(nèi)血栓形成，其死亡率可高達(dá)50%。由于替格瑞洛的PLATO研究中亞洲人群有限；同時(shí)，既往研究顯示即使負(fù)荷劑量的氯吡格雷仍存在血小板高反應(yīng)（HRPR），的問題[9]。針對(duì)南亞STEMI患者PCI術(shù)后早期抗血小板治療策略的選擇，尚無隨機(jī)研究直接比較替格瑞洛（90mg bid）與氯吡格雷（75mg bid）的療效，TADCLOT研究填補(bǔ)了這一空白。

TADCLOT研究共納入2201名STEMI患者，這些患者在成功接受PCI后24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配至替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組各1100人。研究的主要終點(diǎn)是隨機(jī)化后30天內(nèi)的主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、心梗、支架血栓、卒中或目標(biāo)病變血運(yùn)重建）。次要終點(diǎn)包括心血管死亡和支架血栓復(fù)合終點(diǎn)，以及臨床相關(guān)的出血事件（BARC 2、3或5型）。

研究結(jié)果顯示，在隨訪期間，替格瑞洛組的MACE發(fā)生率為2.2%，氯吡格雷組為2.9%（HR 0.75；95%CI：0.44~1.27，P=0.28）。在次要終點(diǎn)方面，替格瑞洛組的臨床相關(guān)出血事件（BARC 2、3或5型）發(fā)生率為0.5%，氯吡格雷組為0.4%（P=0.47）；在7天（0.3% vs.1.8%，HR 0.15，95%CI：0.04~0.5；P=0.002）和14天（1.1% vs.2.4%，HR 0.46，95%CI：0.23~0.91；P=0.03）時(shí)，替格瑞洛組的MACE發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組。

圖4：替格瑞洛組術(shù)后7/14天 的MACE發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組[8]

TADCLOT研究結(jié)果表明，在STEMI患者PCI術(shù)后30天內(nèi)，替格瑞洛與氯吡格雷（bid）相比，盡管在降低MACE風(fēng)險(xiǎn)方面未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，但在術(shù)后極早期（7天和14天）替格瑞洛顯示出降低缺血事件的優(yōu)勢，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到研究中事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于預(yù)期，不能排除替格瑞洛在30天時(shí)可能帶來的臨床獲益。

從循證到指南：替格瑞洛重塑單藥治療策略

ESC 2025大會(huì)還公布多項(xiàng)不同患者人群中的抗栓研究結(jié)果，包括CABG、房顫導(dǎo)管消融、藥物涂層球囊（DCB）等，獲益結(jié)果不一而論。這提示了抗栓策略要謹(jǐn)慎考慮患者人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血運(yùn)重建等特征；同時(shí)，也需謹(jǐn)慎選擇啟動(dòng)降階治療的時(shí)機(jī)和單藥的類別。

在DAPT后的單藥選擇方面，短期DAPT的獲益因后續(xù)單藥治療而異。P2Y12受體抑制劑單藥治療可顯著降低NACE、任何出血和大出血風(fēng)險(xiǎn)，而阿司匹林單藥治療結(jié)果為中性。而在眾多的P2Y12受體抑制劑中，替格瑞洛作為新型P2Y12受體抑制劑，具有獨(dú)特的藥理學(xué)特性，其無需代謝激活，快速起效，直接作用且與血小板可逆結(jié)合。此外，替格瑞洛可同時(shí)抑制TXA2通道，為單藥治療提供可能。

從GLOBAL LEADERS、TWLIGHT、TICO研究[2，3，10]，到近期的T-PASS、ULTIMATE-DAPT研究[6，11]，一系列大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)ACS患者PCI術(shù)后短期DAPT后替格瑞洛單藥治療的可行性和安全性。雖然指南依然推薦DAPT 12個(gè)月，但近年來，隨著縮短DAPT的證據(jù)不斷積累，其必要性逐漸受到關(guān)注?；趫?jiān)實(shí)的高級(jí)別證據(jù)支持，2025年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）ACS指南新增推薦：對(duì)于耐受替格瑞洛DAPT治療的患者，建議PCI后≥1個(gè)月可轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療（I，A）[12]。

圖5：2025ACC/AHA ACS指南中對(duì)DAPT的推薦更新[12]

總結(jié)

2025年ESC抗栓領(lǐng)域臨床研究為我們帶來了多項(xiàng)重要成果，涵蓋了不同患者人群的抗栓治療策略優(yōu)化探索。這些研究不僅深化了我們對(duì)疾病機(jī)制的理解，也為臨床實(shí)踐提供了更為科學(xué)合理的指導(dǎo)。未來，隨著更多高質(zhì)量研究的開展和技術(shù)的不斷進(jìn)步，抗栓治療策略將更加個(gè)性化、精準(zhǔn)化，為患者帶來更大的臨床獲益。

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[11]Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stentingfor Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation. 2024;149(8):562-573.

[12]Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27.

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